2018科室第一季度医疗质量分析总结

1、2018年科第一季度全面质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年第一季度科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量2018年肾内科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。二、加强

2、培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。三、2018年第一季度医疗质量控制指标完成情况抗菌入出平均药占药物院院人均耗占月份住院比使强人人费用比日度数数病床使用率门诊人次1月2月3月%1%1、出入院人数及人均住院费用分析：2018年第一季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院396例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。我科收住院的尿毒症患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监

3、测，及时发现及时处理，保证医疗安全。2、平均住院日分析2018年第一季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（10天）。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第一季度平均住院天数指标控制达标，但2、3月份共有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。3、合理用药数据分析：1月药占比达标，2月超出3.2个百分点，3月超出2.02个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。2）原因分析个别医师对抗菌药物使用掌握不到位

4、，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征，真正做到合理用药。将抗菌药物使用合理化与医师绩效挂钩，严格监控，并对不合理使用抗菌药物医师给予处罚。规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析

5、，记录用药指证及目的。规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。4.病床使用率及临床路径分析出院月份123汇总人数入径率入径率9入径率腹膜炎完成率完成率完成率腹膜炎1）病床使用率：我科开放床位26张，一季度病床使用率均达到83%以上，2月份病床使用率达到135.11%2）临床路径管理：从上图及表格可反映2018年一季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。四、病历书写质量病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。我科每月均对病历进行自查，发现问题，及时记录，及时整改，不断提升我科病历书写质量。一季度科室病历自查及主管部

6、门督查存在以下问题：1.病程记录年、月、日出现错误。2.运行病历书写不及时；3.病历内患者年龄前后不符时有发生。4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。7.病程记录有复制粘贴以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，原因分析1病历书写质量不高。其原因如下:主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。下级医师在查房过

7、程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。2病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。3对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病

8、程记录时间等；医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。4加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效办法，科室质控小组严把质量关，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以体现。五、医疗安全：2018年一季度我无医疗纠纷事件发生，科室管理情况良好。1-3月共发生3其医疗安全（不良）事件，2起为患者不慎跌倒，1起行动不便患者无家属陪护。3起医疗安全（不良）事件均积极上报。六、医院感染管理时间医院感染例数多重耐药手卫生依从性%1月2月3月10002280%70%

9、80%1、医院感染病例一季度医院感染病例1例，该例患者为下呼吸道感染，结合患者病情及病史，多考虑患者因外感风寒引起。医院感染患者及时上报感控科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。2、多重耐药：2018年一季度检测出4例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、2例金黄色葡萄球菌（）。4例多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。3、手卫生依从性我科第一季度手卫生依从性合格率76%，医务人员手卫生意识不强。整改措施：1)加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必须掌握洗手指征。2)加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。

10、效果评价：通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌操作意识，提高医务人员手卫生依从性。4、其他问题：1)消毒液浓度不达标2)个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生活垃圾内。3)个别护士职业防护意识淡薄整改措施：1、定期监测消毒液浓度；2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。3、加强培训职业暴露和职业防护的知识七、护理方面：一季度各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：1、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱，床头柜摆放不整洁。2、基础护理：个别病人入院后健康教育不全面、卫生指导不到位；“三查八对”未达到质量标准，巡回病房不及时。3、消毒隔离：一次性用品分类不及时，处理不规范。4、整体护理：对病情、用药、健康知识了解不全面针对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时