静脉治疗护理技术操作规范解读

1、静脉治疗护理技术操作规范解读,2018年8月,第一部分 静脉输液治疗,一、静脉治疗 1.定义及缩略语 2.基本原则 3.液体配置 4.输液器使用 5.输液工具选择 6.穿刺及消毒,助动词对程度的解释,“可”（may） ：表示允许 “宜”（should) ：表示推荐 “应”（shall） ：表示必须,不可（need not） 不宜（should not） 不应（shall not）,可以-建议（如果能做到尽量做到） 应-必须（不管哪里都必须做到）,1.定义和缩略语,静脉治疗(Infusion Therepy)： 将各种药物包括血液制品以及血液通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液

2、和静脉输血。 CVC: 中心静脉(Central Venous Catheter) PICC: 经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter) PORT：输液港(Implantable Venous Access Port) PVC：外周静脉导管(Peripheral Venous Catheter) PN：肠外营养(Perenteral Nutrition ),2.基本原则,所有操作应执行查对制度，并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。 一次性使用的医疗器械不应重复使用。 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区应选用一次性

3、安全型注射 器和输液装置。 静脉注射、输血、输液及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。 置入外周静脉导管（PVC）时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。,2.基本原则.,PICC穿刺，以及PICC 、静脉港（PORT）、中心静脉导管（CVC）维护时宜用专用护理包。 穿刺及维护时宜选用合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。 消毒时以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍，或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。 置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。

4、,PN（肠外营养）宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配置；宜现用现配，应在24小时内输注完毕。 抽出的液体、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用； 启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好采用小包装。 药物应在1小时内使用或丢弃。,3.液体配置相关标准,无论何时，只要有可能，优先选择输入药剂师配置或商家预制好的产品。 护士应该用70%的乙醇消毒多剂量小瓶的胶塞部位，并在掰开安瓿之前用70%的乙醇消毒安瓿的颈部。 护士从玻璃安瓿中抽取任何一种无菌药物时，应先通过一个5um的过滤针头或者过滤吸管，将药物从安瓿中取出来后，应该用新的无菌针头替换滤过针头。,3.液体配置相关

5、标准.,应该建立清洁程序，以去除工作台表面的热源和内毒素成分。 药品不在中心药房配置时，应符合无菌技术原则，并在配置1小时内给药。 单剂量容器（如瓶、袋、小瓶及注射器）开启或插入针头后1小时内使用，容器中剩余药液不能保存至下次使用。 含防腐剂的多剂量瓶开启后28天可以使用。,3.液体配置相关标准.,4.输液器使用相关标准,输注脂肪乳剂、化疗药物及中药制剂时应使用精密过滤输液器。 输注药品说明书所规定的避光药物，应用避光输液器。 用于输注全血、成分血、或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。 所有输液装置都应使用螺口(Lure-lock)连接,输入脂质溶液的输液装置不应含有二乙基邻苯二甲酸（DEHP

6、）。DEHP具有亲脂性，能从聚氯乙烯输液装置中析出到脂质溶液中。DEHP被认为是一种毒性物质。 -(INS-2011standards of practice) 研究证明：DEHP对新生儿、儿童患者以及长期家庭护理的患者而言，脂质中DEHP浓度升高是一个危险。,4.输液器使用相关标准,过滤器用于防止粒等有害物质进入血液循环。过滤器使用的具体类型和大小由输入液体性质决定，也可以由输液附加装置或输液系统的组成部分决定。 0.2um，可以隔绝细菌、颗粒和自排气的过滤器用于过滤不含脂类的液体。 1.2um，可以隔绝颗粒和自排气的过滤器用于脂质液体输注或3合1肠外营养的输注。 标准血液过滤器：用于去除血

7、液成分中储存的杂质。型号：170-260um。 白蛋白或免疫球蛋白输注时不需要过滤器，除非制造商另有规定。 -(INS-2011standards of practice),4.输液器使用相关标准,需要避光的药物,硝普钠 吡啶类药物：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平 维生素类：维生素B、水乐维他 噻嗪类药物：盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪 喹诺酮类药物：氢化可的松、强的松、盐酸普鲁卡因、 黄芩素、呋塞咪、 维生素A等,一、易发生光化降解的药物,二、易氧化的药物,酚类药物：肾上腺素、异丙肾上腺素、 去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡等 芳胺药物：对氨基水杨酸钠（PSA-2Na） 含有不饱和碳键的药物：两性霉素B(A

8、mB) 抗肿瘤药物：顺铂、卡铂、奥沙利铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司、 塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素,5.输液工具选择相关标准,一次性头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性头皮钢针。 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉滴注。 PICC使用与中长期静脉输液治疗，可用于任何药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测。 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂。 CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学监测，不应用于高压注射泵注射中造影剂（耐高压导管除外）,5.输液工具选择相关标准,选用外周静脉短导

9、管指南,静脉治疗时间小于7天 在患者治疗过程中，医务人员、患者及其照顾者能对导管进行维护 根据治疗方案选择最小型号导管 头皮钢针仅限于单剂量给药,输液治疗时间预期持续1-4周。 输液治疗所输液体包括水化、止痛药和无刺激的抗生素。 以下治疗不适宜应用外周静脉-中长导管：输注药物及溶液的PH9、渗透压600Osm/L或葡萄糖浓度10%。 在治疗过程中，医务人员、患者及照顾者能对导管进行维护。 根据治疗方案选择最小型号导管,外周静脉中长导管选择指南,中心静脉导管选择指南,输液治疗时间持续4周以上 短期或长期的、持续或间断的输注抗肿瘤药物、发泡剂、刺激性药物、以及PH9、渗透压600Osm/L、葡萄糖

10、浓度10%的液体或药物 在患者治疗过程中，医务人员、患者及其照顾者能对导管进行维护。 根据治疗方案选择最小型号的导管。 患者需持续影像学检查时可考虑使用耐高压注射的中心导管。,穿刺及消毒,PICC,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较,临床静脉治疗存在的问题,1.器具的选择受经济的影响 2.根据药物选择输液器的习惯没有形成 3.输入两种药物的的配伍禁忌被忽略 4.螺旋接口的选用没有被广泛接受。 5.输血器做不到4小时更换,第二部分 静脉治疗并发症,静脉炎 液体渗出和外渗 导管堵塞,一、静脉炎,1.发生

11、原因,药物过酸或过碱，引起血浆PH值改变，干扰血管内膜的正常功能发生静脉炎。 输入高渗性药物和液体，使血浆渗透压升高，导致血管内皮细胞发生萎缩坏死，进而局部血小板凝集，形成血栓并释放前列腺素，是静脉壁通透性增高，静脉中膜层出现白细胞浸润的炎症改变。 刺激性较大的药液如短时间内大量进入血管内，超出缓冲和应激能力，或在血管手顺处堆积均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎，如抗肿瘤药等。 导管的规格、长度和材料选择不当，静脉留置针放置时间过长，引起机械性刺激和损伤。,美国INS和疾控中心：院内静脉炎发生率应控制在5%以内。,酸碱度（PH值）,正常血清PH值：7.35-7.45， PH值低于7.35为酸性，

12、小于5.0为强酸性，随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加。 PH值高于7.35为酸性，大于9.0为强碱。 PH在6-8之间为中性，对血管内壁的刺激最小。 当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时药物产生沉淀堵塞导管。,渗透压,渗透压越高，对静脉刺激越大 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值。 渗透压600 mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 INS标准：渗透压超过600 mOsm/L的均需经过中心静脉输注,渗透压 10%葡萄糖：340mOsm/L 氨基酸渗透压：800mOsm/L 20%甘露醇：1100mOsm/L 白蛋白：1000mOsm/L,渗透压对静脉的刺激越大

13、 高度危险：600mOsm/L 中度危险：400-600mOsm/L 低度危险：600mOsm/L的药物可在24 INS标准：渗透压超过600mOsm/L的均需经过中心静脉输注。,输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺走向出现红、热、痛、水肿，或条索状改变，有明显的束缚感。 使用量化的静脉炎量表，有助于判断静脉炎的严重程度，有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎的和持续质量改进。,2.静脉炎临床表现,静脉炎量表,3.静脉炎的预防,腐蚀性药物输注时，不应使用一次性静脉输液钢针，外周留置针不应用于腐蚀性药物持续性滴注。 评估穿刺部位的皮肤情况和静脉条件，在满足治疗的条件下，尽量选择较细短导管

14、。成人不宜选择下肢静脉进行穿刺。 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行外周留置针置管。 宜选上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。,外周留置针应留置72-96小时更换一次（我院规定不超过72小时） 监测穿刺部位根据病情、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。 告知患者穿刺部位出现肿胀疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。 严格无菌操作原则和手卫生原则。,3.静脉炎的预防,应拔除PVC，通知医生，对症处理。 将患肢抬高、制动，避免受压，必要时停止在患肢静脉输液。 观察局部及全身的变化并记录。,4.处理方法,二、液体渗出和外渗,1.定义,液体渗出：脉输液过程中

15、非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 液体外渗： 指在静脉输液过程腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。,2.液体渗出发生原因,导管脱出： 导管固定不良或在关节部位穿刺，患者活动过度。 局部静脉内压增高：,静脉痉挛：药物输入后局部刺激损伤血管内膜所致。 血管硬化：老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合征、肝硬化等是血管硬化、管腔变窄、血流迟缓、静脉回流不畅，造成静脉内压增高。 长期输注高渗液或碱性液引起局部静脉炎或静脉血栓。,药物因素： 其他因素：如栓塞形成、穿刺点上段有原穿刺点等,高渗性溶液：50%GS、甘露醇、肠外营养； 阳离子药物：氯化钙，葡萄糖酸钙、氯化钾等； 碱性药物：碳酸氢钠、20

16、%磺胺嘧啶钠、硫喷妥钠等； 缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、间羟胺、垂体后叶素等； 腐蚀性药物：长春新碱、多柔比星、柔红霉素等。,2.液体渗出发生原因,按INS标准分为5级,3.渗出的临床表现与分级,评估渗出的风险因素：年龄、健康状况、治疗方案、输入药液的性质、留置导管的型号。输注腐蚀性药物宜使用中心静脉导管。 正确评估穿刺部位：避开关节部位，尽量避免在下肢及瘫痪侧肢体留置导管，避免相同部位反复穿刺。 妥善牢固固定导管，嘱患者避免留置针侧肢体活动过度，尤其是老年、小儿、躁动患者，必要时适当约束肢体。,4.渗出的预防措施,严密观察，急早判断，经常询问患者穿刺部位有无不适，交流障碍者更

17、应注意观察。 输液过程中定期巡视，观察穿刺穿刺部位有无发红、水肿、疼痛，皮肤有无紧绷、硬化或冰凉等渗出等表现。 输入刺激性或腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉腔内。 输入速度要适当，勿使肢体受压，穿刺侧肢体上方衣物勿过紧，避免静脉内压力过高。,4.渗出的预防措施,立即停止输液，如为发泡剂及刺激性药液外渗要尽量自静脉注射处以空针回抽皮下的药液，然后拔除PVC. 遵医嘱实施治疗和护理干预：,5.渗出的处理方法,药物外渗时可在局部组织注射药物进行解毒，用1ml无菌注射器抽吸解毒药物作局部皮下封闭，封闭范围大于发生渗漏去。 冷敷如蒽环类抗癌药、紫杉醇等，在外渗早期局部用冰袋冷敷612

18、小时，并注意防止冻伤。 热敷：草酸铂及长春新碱类药物局部可用33%硫酸镁湿热敷。,持续观察与评估外渗部位，包括皮肤颜色、温度、感觉、关节活动、肢端血运等，并记录。,三、导管堵塞,1.原因及表现,多由于机械性阻塞或冲封管不当所致。表现为滴速减慢或滴注停止，无法冲管或抽回血。,2.预防措施,检查患者体位和输液装置有无受阻，及时发现和处理机械性阻塞。 正确固定导管，预防导管打折、移动或滑出。 严格遵守冲封管原则，采脉冲式冲管，正压封管， 留置针延长管的夹子夹闭位置应靠近留置针尾部。,注意药物配伍禁忌，如输注两种药物之间有配伍禁忌，输完第一种药物后用生理盐水充分冲管或更换输液器。 输入PN、脂肪乳和中

19、药制剂时应选择精密过滤输液器。 避免留置PVC的肢体下垂，以免造成回血堵塞导管。,2.预防措施,导管堵塞-预防策略,关于冲管：,维护时刻,输入脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇、或其他粘滞性液体等， 医嘱要求输注较慢的液体,如果治疗中：,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管！,第三部分 导管维护,冲管和封管标准 冲封管溶液的选择 冲洗装置的选择,PVC附加装置的使用 PVC导管拔除 静脉导管的维护,PICCCVCPORT的冲管和封管应使用10ml及10ml 以上的注射器或一次性专用冲管装置。 给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者

20、抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。 输注完毕后应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。 肝素盐水浓度：PORT可用100u/ml, PICC及CVC可用0-10u/ml,1.冲封管相关标准,每次输液之前，应该冲洗血管通路装置，已评估导管功能。 每次输液后，应冲洗血管通路，以便将输入的药物从导管内清除，防止不相容药物间接触。 在输液结束冲管之后，应该封闭通路装置，以减少血管通路装置阻塞。 一次性装置、包括单剂量小瓶和预冲式冲洗器是冲管和封管的首选。如果必须使用多剂量的容器，则一个容器只用一个患者。,1.冲封管相关标准,用冲洗导管的不含防腐剂的0.9%NS溶

21、液最小剂量取决于导管的类型和大小、患者的年龄、输液治疗的类型。建议最小量为导管内部容积的2倍；但是对于采血和输血而言，可能需要更大容量。 成人和儿童使用一次性外周短导管之后都应使用不含防腐剂的0.9%NS溶液封管。 由于中心静脉通路植入的风险和费用，建议在每一次间歇使用后，最好使用10u/ml的肝素封管液封管 植入式输液港应用100u/ml肝素封管液封管。,1.冲封管相关标准,2.冲封管溶液,PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及10mL以上注射器或一次性专用冲洗装置。,3.冲洗装置的选择,A-C-L时冲封管的金标准：,评估Assess: 判断导管是否健全 冲洗Clear: 避

22、免药物间的相互作用 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。 S=Saline S=生理盐水 A=Administer medication A=输注药物 S=Saline S=生理盐水 H=Heparin H=肝素盐水,外周留置针附加的肝素帽或无针接头应随外周留置针一起更换，（若肝素帽或无针接头内有血液残留应立即更换）。 当输注血制品后、接头中有血液或残留物、从导管中抽取培养标本之前、疑似被污染时应立即更换附加装置。,4.PVC附加装置的使用,血液是有利于细菌繁殖的液体,目

23、的： 把由于过渡使用接头而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换？ 1次/W 接头松动、受损、疑似污染,每次经由接头输血或取过血后,不管什么原因取下接头后,更换正压接头,使用无菌技术打开新正压接头的包装，用生理盐水预冲接头 取下原有接头，注意导管连接器最好保持低于心脏水平位置 注意：患者留置的导管为双腔导管时，须重复以上步骤，更换另一个旧的接头。 用棉签或棉片消毒连接器的路厄氏接口横截面、外周及连接器，待干后，换上新的接头并旋紧。用胶布固定好接头和连接器。,更换正压接头步骤,用棉签或棉片消毒连接器的路厄氏接口横截面及外周15s 酒精棉签禁止伸进导管内 每当接头与路厄氏接口分离时, 导管直接和空

24、气接触，形成开放渠道，此时治疗时应严格无菌, 以免病菌从管口侵入 更换接头时要旋紧；每次使用后及时观察接头是否与导管连接紧,更换正压接头注意事项,5.PVC导管的拔除,外周留置针应72-96h更换一次 监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。 静脉导管拔除后应检查导管的完整性。（PICC、CVC、PORT拔除后应保持穿刺点24小时密闭）。,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。 应每天观察穿刺点及周围皮肤完整性。 无菌透明敷料应至少没7天更换一次，无菌纱布敷料应至少没2天更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更

25、换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,6.静脉导管的维护（以PICC维护为例）,PICC附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换一次，肝素帽或无菌接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。 外周留置针应72-96h更换一次。,经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横断面及外围。 操作前后不应用戴手套取代手卫生。 穿刺及维护时应选择合适的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄2月的婴儿慎用），0.5%以上有效碘浓度的

26、碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。,6.1冲 洗 导 管,目的：,1.保持导管通畅 2.把导管内残留药液冲洗干净 3.防止不相容药物和液体的混合 4.冲干净导管内血液，防止导管内细菌滋生,治疗间歇期: 1次/W、2次/W （可配合换膜时） 咳嗽频繁需增加冲管次数 治疗期间 ：每次静脉输液前、给药后 输注血液或血制品前后 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体前后 连续输液时, 应每8小时冲洗一次 存在药物配伍禁忌时,冲洗频率,治 疗 期 间,输液后： 手消 酒精消毒正压接头，待干 用20毫升注射器抽取10ml肝素盐水以连续脉冲方式注入。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前： 手消 用酒精消毒正压接头，待干

27、用20毫升以上注射器抽取10生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液,注意：根据静脉治疗护理技术操作规范，每次抽输液前均应抽回血来确定导管在静脉内,治疗间歇期,不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。 一定要手动（用大鱼际用力，不要用手指用力）脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管。 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体。,冲洗导管注意事项：,如遇输液时疼痛、输液停滴、缓慢等异情况，应及时察明原因妥善处理。 不能用10ml以下的注射器，不能高压注射造影剂。 如果使用的是双腔导管，必须用两个单独的注射器，用生理盐水分别冲洗两个内腔,冲洗导管注意事项：,脉冲与

28、直冲比较,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,导管纵切面,导管横切面,导管纵切面,导管横切面,目的：保护穿刺点、预防感染，固定导管 频率： 置管后24小时内 1次/周、2次/周 贴膜有卷曲、松动、潮湿或有血迹、皮肤发痒出现皮疹时随时更换,6.2 更换贴膜,拆除原有敷料,碘酊酒精消毒,酒精、氯已定消毒手消照片,固定,每次换药测量和记录上臂周长，如果周长增长2cm以上，则为血栓发生的早期表现。 白色固定翼同样注意消毒，并在离穿刺点0.5cm处骑导管安放好，不宜离穿刺点太

29、近。 若导管移出3CM以上, 应重拍X光片来确定导管末端位置,更换贴膜注意事项,禁止将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内 禁止将外露脱出导管部分人为的移入体内 不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,更换贴膜注意事项,维护固定好的导管,维护固定好的导管,维护固定好的导管,维护固定好的照片戴网套的,取 血 目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置 方式： 分离接头方式 经接头方式 注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,其他维护时刻,更换连接器 维护不当 导管断裂漏液、导管堵塞 需准备无菌包，在无菌操作原则下进行修剪 需再次确定导管位置