PiCCO技术的原理和临床意义PPT学习课件

1、PULSION PiCCO,Pulse Contour Cardiac Output,什么是PiCCO ？,PiCCO是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。,什么是血流动力学,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。 包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺,PiCCO测量参数,3次热稀释校准,PiCCO 两种技术两部分参数,经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量CO 全心舒张末期容积 G

2、EDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx,血液动力学和容量进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价,基 本 原 理,Tb,注射,t,经肺热稀释测量心输出量CO,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,中心静脉注射指示剂后

3、，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO ）,参数,动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量PCCO,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,PCCO的准确性已在临床研究中得到证实！,参数,Roedig G et al. Br J Anaesth 1999; 82: 525-530 Goedje O et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1532-1536 Buhre W et al. J Cardio

4、thorac Vasc Anesth 1999; 13: 437-440 Goedje O et al. Crit Care Med 1999; 27: 2407-2412 Zollner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14: 125-129 Goedje O et al. Med Sci Monit 2001; 7: 1344-1350 Felbinger TW et al. J Clin Anaesth 2002; 14: 296-301 Goedje O et al. Crit Care Med 2002; 30:52-58 Rauch

5、 H et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 426-429 Felbinger et al. J Clin Anaesth 2005; 17: 241-248 Ostergaard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1044-1049,PiCCO所得连续心排量数值准确性论证,PiCCO不仅是 心排量监测仪 还是容量监护管理仪,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积)

6、 ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积) GEDV= 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和,胸腔内相关容积的组成,注射,检测,全心舒张末期容积GEDV,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺内总热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒张末期容积 GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa),MTtTDa：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间,参数,胸腔内血容积 ITBV,胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（

7、GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAED,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,临床价值 ?,参数,目前医学界判断心脏前负荷的标准,Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 这是基于以下的假设 “ 压力 = 容量 ”

8、 但这种假设並非完全正确,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,14,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷的验证,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,15,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,监测前负荷的验证,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前

9、负荷,监测前负荷的验证,治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 ,Bindels A et al., Crit Care 4, 2000 Boussat S et al., Int Care Med 2002 Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002 Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002 Gdje O

10、 et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998 Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 1996 Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 1992 Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 1999 ,参考文献,大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使

11、用的心脏充盈压力 CVP + PAOP ，而且也优于右心室舒张末期容积。,血管外肺水 EVLW,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行量化监测的一种方法； 以及分辨肺水肿类型。,参数,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺

12、水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,参数,肺血管通透性指数 - PVPI,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值肺水监测,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In:

13、Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,利用 EVLW治疗病人,101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchel

14、l et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,机械通气天数,住ICU天数,n=101,EVLW组,PAC组,EVLW组,PAC 组,Source ComparisonCorrelation Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66 comparison non cardiac ede

15、mar = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84 no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51 Halle

16、r et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 % Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的对比,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异 SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，

17、SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,参数,0 0.5 1,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery Berkenstadt H. Margalit N, Hadani M,

18、 Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A . Anesth Analg 2001;92:984-9,sensitivity = 79 % specificity = 93 %,SVV参考文献,Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001 Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 2002 Reuter DA et al., Crit Care Med, 2003 Reuter DA et al., Intensive Care Med, 2002 Reuter DA

19、et al., Brit J Anaesth, 2002 Preisman S,Pfeiffer U, et al., Intensive Care Med, 1997 Hifer CK, et al,Chest 2005 Wiesenack C, et al,Eur J Anaesthesiol 2005 ,左心室收缩力指数 dPmx,dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数,参数,GEF =,GEDV,4 x SV,心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF),全心射血分数 GEF,参数,CFI =,GEDVI,CI,

20、总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。,心功能指数 CFI,主要参数正常值及临床应用,CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克； ITBI 850-1000ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重. GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重. ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿. PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的

21、原因. SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病 人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加. dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收缩力. SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果. ,50,2.3,650(n= 650-800),9(n 10),24,MAP mmHg,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,PPV %,Patient with septic shock and b

22、ilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人,扩容,继续扩容,停止补液 考虑药物治疗,治疗方案 ? A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药,16,病例.1,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,头外伤的病人, ARDS和感染性休克,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,病例.2,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,

23、13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,PiCCO plus 连接示意图,使用,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2 穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,股动脉压力换能器包,如何利用PiCCO技术来管理病

24、人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。 正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践。,+不承诺完全合乎您的临床实践,使用,PiCCO的治疗决策树,使用,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人 早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,适应症和应用领域,文本,文本,ICU,手术室,适应症和应用领域,能有效检测： 高危病人，高风险介入 移植手术 心脏手术 能防止： 围手术期循环系统并发症 及肺水肿,能有效检测： 休克 脓毒血症 ARDS 器官衰竭 严重烧伤 外伤/低血容量休克 肺损伤 胰腺炎 儿童,PiCCO 没有绝对的禁忌

25、症！,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) 并且没有心率失常 脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用IABP时皆不可测得 严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似,PiCCO 技术可能引发的并发症,PULSION 建议PiCCO导管最多

26、放置10天,若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管。,创伤小- 只需放置中心静脉和动脉导管- 无需肺动脉导管- 可用于小儿童 初始设置时间短- 可在几分钟内开始使用 动态、连续测量- 每次心跳动测量心输出量、后负荷和容量反应 性（beat by beat） 无需胸部X线- 来确认导管位置 效费比- 比连续肺动脉导管价格便宜- 动脉PiCCO导管可以放置10天 - 减少重症监护时间及花费 参数更明确 - 即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参 数也非常易于判断和理解 血管外肺水- 床旁定量测量肺水肿,PiCCO技术的优势,Strength,Thank You !,血管外肺水 EVLW,

27、EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,=,PiCCO是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行量化监测的一种方法； 以及分辨肺水肿类型。,参数,监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,0 0.5 1,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,Stroke volume variation as a predictor of fluid r