急性脑梗死静脉溶栓治疗

1、1,.,2,.,rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA,3,.,静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,4,.,静脉溶栓适应征： 1.年龄18-80岁 2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶） 3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没

2、有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分5分、20分都不能获益）,5,.,4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死) 6.患者或家属签署知情同意书,6,.,颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，

3、恢复期患者应禁用溶栓治疗,7,.,静脉溶栓禁忌征： 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有明确癫痫发作,8,.,3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史 4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史 5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数1.5,9,.,6.BP180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压） 7. 血糖50m

4、g/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史,10,.,绝对禁忌症： 活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动 脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,11,.,相对禁忌症： 年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,12,.,血糖22.2 mmol（ 400mg/dl

5、） 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR1.5 未控制的高血压，收缩压180mmHg和/或舒张压100mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板100,000/mL,13,.,溶栓中的特殊情况 心源性栓塞不是禁忌症。 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验) 妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),14,.,理想疗效：发病3小时内接受治疗； 有中度至重度神经功能缺失； CT上没有大量早期梗塞的改变； 80岁 获益较少：CT检查有大范围改变； 符合溶栓禁忌 6小时时间窗,15,.,rtPA使用方法 国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1-2分钟以上推完

6、， 余量60分钟点滴完。 有条件者收入ICU或者卒中单元 24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，,16,.,溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h （共24小时） 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h,17,.,NIHSS神经功能评分量表： rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分-治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。,18,.,出现下列情况，停止输注: 治疗中病人出现严重的头痛、突发血压升高（ BP 185/110 m

7、m Hg 持续存在）、恶心、呕吐症状时，立即停药， 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀,19,.,神经功能恶化 ： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points） 严重的全身出血 -胃肠道或腹腔内脏出血等,20,.,出现上述情况的处理措施 评价新发的神经功能缺损 在有急救设施的环境下进行CT检查 急查凝血功能（纤维蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT ） 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,21,.,溶栓后观察项目： 近期 生命体征 NIHSS 头颅CT 出血征象 凝血功能监测 远期：NIHSS 复发,22,.,溶栓并发症： 颅内

8、出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏,23,.,颅内出血的分类： 症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。 非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,24,.,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在1236小时） 自发性出血转化发生率约为5,25,.,如何减少出血事件 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免

9、中心静脉置管和动脉穿刺,26,.,溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d10d,后改为100mg/天维持）,27,.,溶栓获益： 24小时治疗组和对照组没有显著性差异 3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有致残或留有少部分症状,28,.,急性脑梗死病人早期处理流程 提前向放射科预约CT 确认: 症状发生3 hours? 常规的护理,29,.,实验室检查(凝血功能纤维蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT International Norm

10、alised Ratio (INR), 血小板计数， 血型, 血糖, 电解质)及心电图 通知二线班并确认CT已经预约(放射科医师) 根据适应症和禁忌症检查入选/排除标准,30,.,决定是否溶栓 治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林 通知患者（和其家属） 获悉病人的体重：0.9 mg/kg rt-PA (最大剂量90 mg）,31,.,溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR（如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估） 溶栓结束后的24-48小时内进行CT检查 溶栓后观察,32,.,对血压的要求和处理 血压管理的药物 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司

11、洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor),33,.,非诺多泮(dopamine agonist)（选择性多巴胺-1受体激动剂，治疗重度高血压） 最好避免 硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP, 严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）；,34,.,溶栓前： 收缩压180或舒张压100， 可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min， 每10min可重复或加倍使用， 最大剂量300mg。,35,.,溶栓中和溶栓后：收缩压180-230或舒张压121-140 可以选择拉贝洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg； 或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳 可以选用静滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血压。,36,.,谢谢！,37