医疗质量管理考核标准

1、2016年医疗质量管理考核标准（内科）满分350分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理50分51、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作1、缺科至质量官理小组及制度扣5分2、科室质量存在冋题改进力度不够，相冋质量冋题重复出现无改进扣2分52、每月底最后 天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程质 量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣2分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作1、发现无资格医师独立值班每发生一

2、次扣1分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分54、制定全员培训计划和主治医师以 上人员的培训规划，做到知识不断更 新1、缺全员培训计划扣 2分2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分55、积极引进新技术、新业务，有相1、有开展新技术、新业务工作培训加5分关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分56、有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录1、无运行病历自查情况记录扣5分2

3、、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣5分4、记录不完善扣1分107、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣 2分2、无“三基”培训落实记录扣4分3、无“三基”操作考核记录扣4分109、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣0.5分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣 分得分医 疗 规 范40分201、有医疗规章制度 有诊疗常规1、无医疗规章制度扣 2分2、无诊疗常规扣 2分3、无技术操作规范扣3分有技术操作规范1

4、02、有合理使用抗生素的规范，使用 抗生素要有用药指征。按分级原则用 药，无越级用药1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣2分3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分3、治疗用药有细菌培养。4、抗菌药物使用率：住院小于60%门诊小于20%每增10% 1分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标30%6、预防用药不规范扣 1分103、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断， 病程记录中应体现因果关系，医嘱与 病程相符。用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录 中未体现因果关系

5、，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分医 疗 核 心 制 度60 分201、三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房 2次，下班前必 须巡视病人，对重点病人进行交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查房 1次，每周至 少有2次查房记录。科主任、副主任 医师以上每周至少查房 1次）有记录。 查房前做好各项准备，查房时按查房 规范进行，结合国内外发展重点解决 治疗中的疑难问题与提高医疗水平 相结合，注意查房礼仪。业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。1、查房次

6、数不足扣1分2、查房准备工作不充分扣 1分3、查房形式不规范扣1分4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医 疗 核 心 制 度40 分51、疑难、危重病历讨论制度： 由科主任或副主任医师以上人员主持， 按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持 的病历讨论扣1分2、病历讨论未按规疋进仃，未记录于病 历扣1分52、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10 分钟内到现场1、会诊医师不具备

7、会诊资格，每发现一 人次扣0.5分2、病历中无会诊记录扣 2分104、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或 副主任医师以上人员主持，并记录于病 历中1、死亡病例未讨论扣 4分2、讨论时间超过规定期限扣 2分3、病历中缺讨论记录扣 1分105、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则， 按科室流程规范要求，接诊做到合理分 流患者。首诊医师不能以任何理由推诿 或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科 室疾病，应转科诊治。在未确定接受科 室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现 象每人次扣2分3、如属其他疾病，首诊医师未

8、安排患者 转科，或收治非本专业患者，每人次 扣0.5分4、对疑难病例，首诊医师未请示上级医 师每人次扣0.5分5、对病情涉及多个科的患者，首诊医师， 未按患者的主要病情收住相应科室每 人次扣1分106、晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2分值班护士说明去向，并携带通讯工具， 值班期间遇有重大抢救、大型手术、突 发事件，即刻向上级医师、上级领导请 示汇报。科室建立医师交接班记录本， 每班有记录。（白班下午下班前要进行 交班）交接班重点内容：新入院、危重、 当日手术、术后二天之内病人，危重病 人要做到书面与床头双交接班2、值班时间脱离岗位发

9、现一次扣1分3、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分4、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣1分5、交班内容有缺陷不规范发现一次扣0.5分6、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣 2分医 疗 安 全30分101、医生要熟悉医疗事故处理条例 内容要求，洛实科室防范医疗纠纷及事 故发生的重要措施，制定科室医疗差 错及事故处理制度，建立医疗差错及 事故登记本，对发生的医疗差错及事故 要立即报告医务科。抽查内容：1、科室人员对条例内容不了解每人次扣0.52、医务人员不掌握紧急封存病历程序每 人次扣0.5分3、医生不了解发生医疗差错及事故后的 报告处理程序每人次扣0.5分项目分值基本要求缺陷

10、内容及扣分标准扣分得分医 疗 安 全30分4、未建立医疗差错及事故登记本扣4分5、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣 2分6、医疗差错及事故未及时上报医务科， 母发生一次扣2分7、发生医疗差错及事故按院方处理决定 执行102、认真落实告知制度，充分尊重患者1、对告知内容不了解，每人次扣0.5分权益2、未落实告知制度，每一例扣4分103、制疋科至急危重患者抢救应急预案， 熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替 代制度，并保证联系通讯工具畅通，确 保人员按时到位1、缺科至急危重患者抢救应急预案扣2分2、抽查科至人员对急危重患者应急预案 不熟悉每人次扣0.5分3、缺抢救设备操作规程扣

11、2分4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣0.5分5、缺人员紧急替代制度或联系通讯工具 不畅通扣2分医疗 文书100分1、门诊病历书写规范2、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书与门诊病历 每发生一例扣2分2、门诊病历书与不规范每发生一例扣0.5分3、门诊处方书写不规范每一张扣0.1分3、住院病历书写规范1、单项否决病历及W 75分病历不能出科室，每出科一份病历扣4分2、病例中的缺陷内容要在 3至7日内， 到病案至进行修正，超期一例扣 0.5分文字 资料1、质控小组会议记录（每月召开一次）2、交接班记录3、三基培训及考核记录4、医疗差错登记本5、死亡病历讨论记录6、抢救记录7、疑

12、难病例讨论记录8、药物不良反应记录9、每季度工作小结注：1、医疗组长每月自查运行病历。2 、科主任每月抽查终末病历。终末病历于出院72小时上交病案室。3 、每月科室三基考核（试卷及成绩单）。2016年内科医疗质量安全数据指标项目目标值统计备注床位使用率60%-93%平均住院日 95%甲级病案率 90%入出院诊断符合率 95%处方合格率 99%完成政府指令性任务比例（包括义诊、医疗保障、突 发事件应急）100%法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医疗不良事件报告例数每月1件检查治疗履行告知率100%院内急会诊到位时间 80%死亡例数科室重点疾病治愈好转率 90%住院时间超30天人数0天门诊患者抗菌药物使用率20%住院患者抗菌药物使用率60%医疗纠纷发生例数病区医疗质量自查工作月报项目项目病区病床开放