经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床研究

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减经椎间孔腰椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床研究（作者：单位：邮编：）作者：卓祥龙胡建中李兵孙宏志陈耀辉胡朝辉【摘要】目的评价TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的临床价 值。方法2004年1月2008年1月，对18例复发性腰椎间盘 突出症患者采用TLIF再手术治疗，18例均得到随访，随访时间14 36个月（平均21个月）。术前、术后采用VAS、ODI进行评分，根 据X线片评价椎间隙高度的变化，评价临床结果。结果术后随访 VAS、ODI评分较术前均得到明显的改善，椎间融合率为100%。临床 结果优良率88.9%。术中硬膜撕裂1例，1例出现感觉障碍，一过性

2、?母背伸肌肌力减弱，无切口感染，无术后感染，没有1例发生严重并发症。结论TLIF可作为一种安全、有效、理想的治疗复发性腰 椎间盘突出症的方法。【关键词】复发性腰椎间盘突出症TLIF再手术复发性腰椎间盘突出症（recurrent lumbar disc herniation， RLDH ）是指初次手术后症状缓解至少6个月以上，症状复发与初次 诊断的节段一致并与 MRI相符。文献报道椎间盘初次手术后的复发 率从5%到20%，甚至更高1、2,并且随着时间的推移复发率也 随着增高3。Osterman H等4研究显示首次椎间盘切除术患 者中有大约14%因为复发而再次手术治疗。而再次手术的治疗结果 可能比

3、初次手术还要糟，这可能与硬膜外瘢痕，退变性椎体前移导致 的狭窄，节段性不稳，或手术创伤大有关。这对于外科医生来说是一 个巨大的挑战。本院2004年1月2008年1月采用传统经椎间孔 腰椎间融合术(tran sforami nal lumbar in terbody fusion ，TLIF)成功 治疗18例RLDH并取得了较好的临床结果，现总结如下。1资料与方法1.1临床资料本组18例RLDH患者，均为单节段椎间盘突出，其中男13例, 女5例；年龄3065岁，平均43岁。病例选择标准：(1)初次手术 明确诊断为腰椎间盘突出症，术后腰腿痛至少缓解6个月，MRI影像 学检查提示在同一节段椎间盘再次

4、突出，压迫神经根，突出为同侧或对侧(图1)。(2 )腰腿痛复发超过6个月，经3个月以上正规保守 治疗无效。(3)排除H度以上的腰椎滑脱。其中L4、5椎间盘8个， L5S1椎间盘10个。初次手术椎板开窗椎间盘摘除15例，半椎板切 除椎间盘摘除2例，全椎板1例。术后复发时间14107个月，平 均73个月。首次同侧突出12例，对侧突出6例。所有患者术前、 术后均进行 VAS， Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分。术前进行常规腰椎正侧位、动力位、MRI检查, 术后1周、3、6、12个月进行腰椎X线片复查，测量椎间隙高度变 化。1.2手术方法全

5、麻、原切口切开、深筋膜下分离、肌间隙分离达小关节突关节， 只显露相应节段的上关节突的根部， 突出侧显露至横突，尽量保留对 侧小关节囊。C臂X线机透视下置入4枚椎弓根螺丝钉，在小关节 的根部切除椎间盘突出侧上下关节突，显露椎间孔及外侧，在神经根和硬膜的夹角内建立手术通道，先初步摘除椎间盘，椎间松解器松解 椎间隙，置入固定棒撑开椎间隙。利用各种类型角度刮匙、铰刀、软 骨凿彻底切除椎间盘，仅保留外层纤维环，注意保持终板的完整性。 在髂后上棘开窗用刮匙取约10 ml松质骨骨粒。选择适当型号Devex Cage并填塞松质骨粒，把余下松质骨粒植入椎间隙前1/3并压紧后， 植入Devex Cage。再次C臂

6、透视Devex Cage位置适当后，固定棒 加压固定锁紧（图2）。术口内置入引流管1枚，术后2472 h内拔 出。常规使用抗生素预防感染，术后第24 d戴软腰围下床活动，3 个月后去除腰围。统计学分析使用SPSS 14.0软件包，采用配对t检验分析手术 前后VAS、ODI评分的差异，Wilcoxon符号秩检验分析手术前后椎 间隙高度的变化。检验水准为a =0.05。2结果2.1临床结果18例均得到随访，平均21个月（1436个月），腰腿痛术后 即刻缓解，腰痛缓解85%，下肢放射痛缓解89%，对手术满意度达 88.9%（ 16/18 ）。VAS、ODI评分，椎间隙高度变化见表1。改善率 评价：术

7、后改善率= （治疗前评分-治疗后评分） /治疗前评分 X100%。改善率75%为优；改善率50%75%为良；改善率25% 50%为可；改善率W 25%为差。优11例，良5例，可2例，优良率达 88.9%。2.2影像学结果术后随访拍摄腰椎正侧位和动力位片。根据椎间隙高度与上一 间隙高度相比分为4级（0级=正常-比上一椎间隙高度高，1级=与 上一椎间隙高度相等，2级=比上一椎间隙高度低但不低于上一间隙 的1/2，3级=椎间隙高度低于上一间隙的1/2），记录椎间隙高度。 术前椎间隙高度为（2.11 ）.90） cm，术后椎间隙高度为（1.06 ）.42） cm。椎体间植骨均融合，时间410个月，平均

8、5.0个月。无断钉 及内固定失效，无假关节形成，全部融合。表1临床功能评估情况（略）2.3并发症术中硬膜撕裂1例（1/18，5.6% ），术后未发生脑脊液漏；神 经损害1例为感觉障碍，出现一过性？母背伸肌肌力减弱，给予针灸、 营养神经治疗后3个月恢复。无感染。无严重并发症。3讨论腰椎间盘切除术后再手术率在 5%到19%之间5、6。椎间盘 术后复发是腰椎间盘切除的一个常见并发症， 也是再手术的主要原因之一。目前关于手术方式的选择尚存在争议，刘郑生等7认为在治疗复发性椎间盘突出时要重视医源性腰椎不稳定，采用单纯的椎间盘次全切除术也可取得较好的临床效果， 但要注意适应证的选择，而 Osterman

9、H等4 认为初次椎间盘切除术后又接收再次单纯椎间 盘切除手术的患者在以后的10年需要外科治疗的风险是25.1%，首 次再手术采用脊柱融合术可显著降低再手术的风险。内固定能够降低 或消除节段活动、稳定脊柱、减小通过退变间隙的机械压力，从而减 少残余髓核脱出。复发性腰椎间盘再次手术非常困难，由于初次手术破坏了 局部正常解剖结构，瘢痕组织与神经、硬膜互相粘连，局部解剖结构 紊乱，界限不清，增加手术的难度。腰椎后路手术，因硬膜外瘢痕和 粘连可能会导致硬膜撕裂，神经的损伤6，且暴露突出的椎间盘组 织困难，需扩大原手术范围，切除更多的脊柱稳定结构8，这样可 能会加重腰椎的医源性不稳。反过来，术后又加重硬脊

10、膜外和神经根 的粘连。TLIF术是从单侧椎间孔入路，可保留一侧的小关节突关节， 更好的维护脊柱的稳定性，创伤小，恢复快，融合率高，并发症少， 是一种脊柱微创手术9，避免进入椎管，不经过瘢痕组织达到椎间 盘切除以及椎间融合术的目的，避免了分离瘢痕时难以控制的创面渗 血，手术创面小，减少了术后瘢痕形成和椎管内的粘连，降低了手术 的复杂性，增加了安全性。Houten JK等10 采用TLIF治疗椎间 盘突出复发取得了较好的临床效果。 本研究仅有1例硬膜撕裂，为神 经根腋部撕裂，修补困难，给予局部喷安可胶，凝胶海绵覆盖，术后 没有出现脑脊液漏，撕裂可能为手术显露太小，加上椎间隙撑开不够， 过度牵拉神经

11、根和硬膜所导致，对于术前存在椎间隙变窄的患者，术 中椎间隙充分撑开非常重要，如果椎间隙狭窄严重，可以先沿椎间隙 方向横行切开纤维环，椎间隙松解后逐步撑开椎间隙，增大椎间孔的 面积，加上小关节突的切除达到了神经根的充分减压， 神经根痛得到 明显的缓解(16/18,88.9%)，虽然有1例一过性神经功能损害，表 现皮肤感觉缺失，？母背伸肌力减弱，给予理疗，营养神经治疗 3个 月，得到恢复。TLIF是从一个全新的手术通道椎间孔到达手术部位， 避免了传统后入路必须面对松解棘手的瘢痕、粘连才能到达椎间盘， 从而降低了硬膜和神经损伤的风险， 减小手术的创伤。本研究改进了 后方入路，采用椎旁入路植入椎弓根钉

12、，既减少了椎旁肌起止点剥离， 又减少肌肉的去神经化，避免了分离伤口内的瘢痕，进一步减少了创 伤，保留一侧关节突，保留椎板，及后侧韧带复合体。尽最大可能减 少对腰椎后侧结构的破坏，特别是对肌肉的损伤降到最低，加上术中 创伤小，不进入椎管，瘢痕和粘连少，瘢痕与粘连还可能与临床发生 地腰腿痛有关6，术后患者腰痛缓解明显(85% )。由于二次手术椎间盘组织进一步切除，椎间盘支撑作用明 显减弱，单纯的椎间盘切除无法有效维持椎间隙的高度，引起椎间隙塌陷，导致椎间孔狭窄，腰椎不稳，小关节退变增生进一步加重椎间 孔狭窄。这也可能是引起再次手术后神经根痛的一种因素，TLIF术 不仅能够撑开椎间隙，并且可有效的维

13、持椎间隙的高度，同时又可以 改善并维持腰椎的生理前屈。本研究中，与术前椎间隙高度相比，椎 间隙高度有明显的恢复(2.11 ).90) cm对(1.06 ).42) cm， P0.05，没有神经根放射痛复发。尽量切除椎间盘组织，仅保留外侧 纤维环，这样既提供了足够的植骨空间又保证植入的骨粒不会溢出椎 间隙，先把自体骨粒植入椎间隙的前方，然后再植入1枚填充松质骨 骨粒的Devex Cage，这种融合器由中间相连的2个腰果形中空融合 器组成，呈弧形，只需单侧植入1枚就可以达到植入2枚Cage融合 的力学支撑效果，避免了单枚 Cage的椎间隙支撑不平衡，同时又避 免了放置2枚Cage时相互碰撞，降低了

14、手术难度。作者认为大量的 植骨会有利于植骨的融合，本组病例取得了满意的融合，无假关节形 成，无腰椎不稳的发生。前柱的充分支撑和坚强的椎弓根内固定保证了术后脊柱的即刻 稳定，加上后柱和椎旁肌的保护，神经根充分的减压，患者早期症状 明显缓解，使早期功能锻炼成为可能，早期下床功能锻炼，避免卧床 的种种并发症，增加了患者的信心，得到了较高的临床满意度(88.9% )和疗效，与术前相比 VAS、ODI评分差异有显著性意义(P0.05 )。TLIF是一种微创手术，治疗 RLDH更加安全、有效，是 一种比较理想手术方法，并发症少，但由于随访时间较短，病例不是 太多，远期效果有待于进一步研究。【参考文献】1

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