护理专业(专科)实践表

1、附表1:中央广播电视大学护理专业护理计划科别： 内科 病室： 床号： 5床 病案号：165700 入院时间： 2016年6月18日 一. 一般资料姓名： 李友明性别： 女年龄：70岁 民族：汉 籍贯： 贵州婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：小学 资料来源：病人本人 入院方式： 步行 可靠程度：可靠 病历记录日期： 2016年6月18日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉: 反复咳嗽、咳痰3+年，渐进性呼吸困难2+年，受凉后加重1月。2现病史：3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，平

2、素就诊于当地医院予以口服药物治疗症状减轻，2+年来患者常于活动后感呼吸困难不适，活动耐量较前下降，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科，病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口渴、多饮、多尿、消瘦，无关节肿痛，精神、饮食及睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。（二）现在身体状况1饮食情况：良好。2饮水情况：良好。3大便情况：正常。4小便情况：正常。5睡眠情况：良好。6自理程度：良好

3、。（三）既往身体状况1既往病史：既往有高血压病史6+年，平素未规律用药，未监测血压；既往有糖尿病病史3+年，未规律服药，未监测血糖；既往有“肺气肿”病史2年，1年前因子宫肌瘤行子宫肌瘤切除术，现规律化疗中。2家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。3 过敏史：无药物过敏史。4月经生育史：已绝经，绝经一来无阴道出血。5嗜好：长期吸烟。（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”） 独立 /依赖 紧张 /松弛 主动 被动 内向 外向2精神情绪状态：良好。3对疾病和健康的认识：良好。4医疗费用支付形式： 农村医疗保险5适应能力（病人角色）： 患者。6住院顾虑： 无。7主要药物治疗（原则与药

4、物名称）：注射用头孢哌酮舒巴坦钠、克林霉素磷酸酯注射液、多索茶碱针。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：血常规回示：wbc 8.8109/l，ne85.4%，余未见异常,随机血糖：23.8mmol/l。四、体格检查（主要阳性体征）1.意识及语言：神清，颈软，肺气肿征象，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，心腹无阳性体征，双下肢无浮肿，病理征阴性；五、目前主要治疗及护理主要治疗：支气管扩张剂：（1）m-受体激动剂：异丙托溴按；（2）茶碱类药：缓释型茶硷（茶碱缓释片）、多索茶碱；糖皮质激素：急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期copd病人

5、，用强的松30mg/天，连用3周后，fev1改善超过10%以上，患者有糖尿病病史，暂不予激素治疗；抗生素：急性加重期如有痰量增加，气促，应考虑抗生素治疗，结合血象目前仍考虑合并感染，治疗上针对院外病原体常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、绿脓杆菌等，结合该患长期住院不排除耐药菌产生，治疗上予以头孢哌酮舒巴坦+克林霉素联合抗感染治疗，予以茶碱缓释片解除支气管痉挛，予以异丙托溴铵舒张支气管改善呼吸困难症状，考虑患者有高血压，予马来酸依那普利对症降压，结合考虑患者有糖尿病病史，故予阿司匹林+辛伐他订行心血管疾病2级预防药，并监测血糖，予胰岛素强化治疗、控制血糖。护理：遵医嘱按内科一级护理，q

6、8小时测生命体征。作头孢哌酮（）后予头孢哌酮+克林霉素联合抗感染，止咳、化痰等对症支持治疗。六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价签名2016年6月18日慢性阻塞性肺疾病患者3+年来常于受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜间为重，痰为白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季发作频繁，曾多次就诊于我院及外院考虑慢性阻塞性肺气肿，平素予以住院抗炎治疗症状好转后出院，1月前因受凉后上述症状再发加重，稍活动后感呼吸困难，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肺气肿”收入我科，病来无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸现象，无双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无口

7、渴、多饮、多尿、消瘦，无关节肿痛，精神、饮食及睡眠可，大小便如常，体重无明显增减。无咳嗽、咳痰，喘息和胸闷清洁、整齐、安全、安静、舒适的环境有利于疾病恢复。我们把病人安置在阳光充足、空气新鲜的病室里，保持病室的温度18-20，相对湿度在55-60%，每天进行室内通气2次，每次15-20分钟，避免对流，以免病人受凉，冬季盖好被子保暖。室内禁止吸烟，防止刺激呼吸道。反复以咳嗽、咳痰、渐进性呼吸困难为主症良好余平七、护理记录日期护理记录签名：2016年6月18日q8小时测生命体征、头孢哌酮+克林霉素联合抗感染，止咳、化痰等对症支持治疗。余平八、出院指导病因诱因1、 吸烟2、 空气污染、职业性粉尘及化

8、学物质3、 感染4、 蛋白酶抗蛋白酶失衡5、 其他临床表现1、 慢性咳嗽2、 咳痰3、 气短或呼吸困难4、 喘息和胸闷5、 其他晚期则有体重下降，食欲减退等全身改变主要治疗治疗上予以头孢哌酮舒巴坦+克林霉素联合抗感染治疗，予以茶碱缓释片解除支气管痉挛，予以异丙托溴铵舒张支气管改善呼吸困难症状，考虑患者有高血压，予马来酸依那普利对症降压，结合考虑患者有糖尿病病史，故予阿司匹林+辛伐他订行心血管疾病2级预防药，并监测血糖，予胰岛素强化治疗、控制血糖。用药指导 支气管扩张剂：（1）m-受体激动剂：异丙托溴按；（2）茶碱类药：缓释型茶硷（茶碱缓释片）、多索茶碱；糖皮质激素：急性发作时可用注射或口服制剂

9、。 饮食指导糖尿病饮食和低盐低脂饮食功能锻炼无 休息指导注意休息，避免劳累。疾病预防糖尿病的并发症。自我调节附件2 中央广播电视大学护理专业护理计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分

10、六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理清楚5分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分指导老师评语指导教师签名: 总分: 日期：附表3: 中央广播电视大学护理专业健康教育计划姓名：张军 床号：14床 性别：男 年龄:45岁 医疗诊断 破伤风健康教育需求1.避免不洁生产，儿童应定期接受免疫接种。2.伤口较深和深部感染应及时就医和注射破伤风抗毒素。3.指导病人学会自我护理.自我保健，避免发生诱因，防止疾病复发。4.针对病人的心理特点，指导病人保持乐观的心理状态。5.指导病人遵守饮食要求。6.合理用药知识指

11、导。护理诊断1. 有窒息的危险:与持续性喉头痉挛及气道赌赛有关。2.有受伤的危险：与强烈的肌肉痉挛有关。3.尿潴留：与膀胱括约肌痉挛有关。4.营养失调：与痉挛性消耗和不能进食无关。解决方案预防措施：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防的关键；此外，人工免疫可使人体产生较稳定的免疫力，包括自动和被动两种方法，小儿对本病的主动免疫可与白喉.百日咳等疫苗联合应用而获得，合称“白百破”疫苗，未接受自动免疫者，伤后尽早皮下注射抗毒素1500到3000单位。tat过敏实验阳性者，应按脱敏法注射。1.一般护理：环境要求，减少外界刺激，保持静脉输液通路通畅，严格消毒隔离。2.呼吸道管理：及时清理呼吸道，进

12、食时注意避免呛咳.误吸。3.加强营养：进食高蛋白.高热量.高维生素的饮食，进食应少量多次，病情严重者，通过肠道内.肠外营养来维持正常需要。4.保护病人，防止受伤：防止病人坠床，使用带防护栏的病床，必要时设专人护理，必要时使用约束带固定病人，关节部位放置软垫，应用合适牙垫等防止病人自我伤害。5.严密观察病情：测生命体征，观察痉挛发作征兆，记录发作时间.次数.症状等，并及时报告和处理。6.人工冬眠护理：应用人工冬眠过程中，做好各项检测，随时调整冬眠药物的用量，是病人处于浅睡眠状态。7.对症处理：对尿潴留病人应留置导尿，高热病人给予物理和药物降温。护理经验总结通过对该病人的总结，我知道了破伤风时破伤

13、风杆菌侵入人体伤口引起的一种特异性感染，伤口缺氧时一个非常重要的因素。应该注意个人卫生，保持伤口干燥无菌。保持病人呼吸道通畅，维持体液平衡。防止病人发生舌咬伤.坠床及骨折等伤害。帮助病人正常排尿，帮助病人经口饮食，保证机体需要，减轻或缓解肌肉痉挛。 要求：为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。可另附页附件4 中央广播电视大学护理专业健康教育计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目要 求满分实际得分健康教育计划评分每栏项目记录完整，无漏项10分健康教育需求能反应病人心理社会状况项目齐全，陈述规范内容全面，符合病情需要20分护理诊断护理诊断命名准确诊断依据恰当排序合理相关因素陈述

14、规范20分解决方案制定的护理措施切实可行并且与诊疗方案相符20分护理经验总结找出护理过程中的不足 有收获并提出改进意见条理清楚，结构合理20分教育计划书写内容全面具体，恰当使用医学术语字迹清楚，记录符合要求10分指导老师评语 指导教师签名: 总分:日期：附表5:中央广播电视大学护理专业见习报告见习病种 慢性阻塞性肺疾病见习内容：一、加强服务、礼仪意识：二、严格遵守医院的纪律：三、积极参加医院的各项文娱活动：四、较出色的完成护理工作收获和体会： 1、坚持了以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，深入开展了以病人为中心的健康教育。2、在三病区开展整体护理模式病房，除了向病人讲授疾病的

15、防治及康复知识外，还深入病房与病人谈心。3、陪病人办入院手续，送病人到手术室，三个病区固定了责任护士、巡回护士，使病员得到了周到的服务。平常的半年，在岁月的长河里它渐行渐远，新病房大楼正在规划实施中，在肯定成绩的同时，我也清醒地看到存在的不足，在意识上还应该大胆创新，持之以恒。意见和建议：曾经有人说过。拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。是的，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？护理工作是一门精细的世术。护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。所以我始终用我的爱心，耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语神话中天使的美丽在于她的圣洁与善良，而白衣天使的美丽在于我的温馨与微笑。要求:不少于1000字。另附页附表6:中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划一般资料：姓名：杨艳 床号：25床 性别：女 年龄：36岁 体重：55kg医疗诊断急性心力衰竭目前病人基本病情：高血压危象、严重心律失常。主诉：呼吸困难，面色灰白、口唇青紫、烦躁不安、大汗淋漓、频繁咳痰、咳粉红色泡沫痰。在家用电子血压计测得血压198/128mmhg.护理内容：（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容)t