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文档简介

1、胃病情况调查表 编号 一、 一般情况1. 性别 男 女 2. 民族 3出生日期 年 月 日4现居地 (省市县镇街道村)5现居年限(年) 6职业 7文化程度小学及以下 初中 高中或中专 大学或大专 研究生及以上二、饮食习惯 8. 饮食是否规律 是 否 9. 早餐情况 天天吃 每周5次以上 每周2次每周2次以下10.早餐质量 在食堂吃 自己事先买牛奶面包饼干 在路边小摊买边走边吃 在家吃其他11.不吃早餐的原因 没时间 心烦不想吃 伙食差没胃口 要减肥不能吃 12.是否有吃宵夜的习惯 天天吃 每周5次以上 每周2次每周2次以下13.你的饮食口味(可多选) 无辣不欢 酸，每每都要加好多醋 清淡 喜冷

2、食 喜吃生食 其他14.你常饮酒吗 每周平均3次及以上 1次2次 从不15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒) 一两及以下 2两 4两6两8两8两以上16.你饮酒时的状况 饭前(空腹) 饭后三、了解情况与态度17你觉得胃病症状是（可多选） 胃痛 胃酸 胃胀 消化不良 灼烧感 18.你周围(朋友)胃病患者多么 多 有一些 不多19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适 是 否20.胃病是常见病 是 否21.胃部不适时采取的措施 忍忍就没事了不需要看医生 尽早看医生 现在忙有空看医生 自买止痛药吃 买护胃药吃 四、药源性胃病 22.有没有长期用下列药物 阿司匹林 止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）速效感冒胶囊（含成分）皮质激素（如强的松、地塞米松） 氯化钾 降糖药（优降糖、苯乙双胍）其它伤胃药 23.是否为医生所开药单 是 否 24.是否知道此药有伤胃作用 是 否 25.你长期使用原因 不识字不知道有伤胃作用 想使病好得彻底 相对伤胃治疗原病更重要 医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用 识字没注意说明书五、既往病史 26.你是否患过胃病 是 否 27.所患胃病种类(可多选)不清楚 急性胃炎 慢性胃炎 胃、十二指肠溃疡 胃食管反流病胃扩张 幽门梗阻 胃癌 其他六、现病史 28.你现在是否患有胃病 是 否 不清楚，怀疑中 29.现在所患胃病种类不清

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