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文档简介

上海市医师注销多点执业注册申请审核表姓 名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 上海市卫生局监制填 表 说 明1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用，每取消一个执业点，提交一份审核表。2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。医师姓名性别照片民族年龄专业技术职务任职资格身份证号码已注册执业地点全称注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点全称注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点全称注册卫生行政部门医师注册日期拟注销注册执业地点注销注册原因医师本人意见申请人签名： 申请日期： 年 月 日拟注销注册的医疗机构的意见法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日（医疗机构公章）卫生行政部门审批意见 经手人：负责人： 日期： 年 月 日

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