医疗机构年审校验申请书

1、医疗机构年审校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）(主要负责人 )登记号：(医疗机构代码 )：申请日期：20年月日中华人民共和国卫生部制1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码， 按照卫办发 2002117 号文件卫生机构（组织）代码分类代码证的通知的有关规定填写.3、表 1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象，填写要求同4。6、表 1 法定代表人，医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7

2、、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。8、表 2 管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。9、表 2 康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表 3 普通设备， 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11 、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12 、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13 、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：2上一年全年出院者住

3、院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入14 、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表 1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）3所有制形式（1）国营 （ 2）集体经济经营（ 3）私营（4 ）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（ 4

4、）社会境外人员（）医疗机构地址邮政编码电 话传真法姓名性别男女主姓名性别 男女定出生年月专业要出生年月专业代职务职称负职务职称表最高学历责最高学历人人占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积m2m2m 2资金总计固定资金万元流动资金万元4万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注表2人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师 主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师 主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高

5、级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员 实习研究员5人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表 3仪器设备情况名称数量名称数量(1) 伽玛刀(10)r 一照相机(2) 核磁共振成像仪 (MRI)(11) 体外循环机大(3)全身 CT(12)腹腔镜 (手术用 )型(4)头部 CT(13)碎石机仪(5)钴一 60治疗机(14)彩色多普勒成像仪器(6)加速器(15) 自动生化分析仪(10 万元以上 )设(7)500mA X 光机(16)血液透析机6备(8)800mA X 光机(17) 环氧乙烷消毒设备(9)1000mA 以上 X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 4上一年度业务工作概况门诊诊入院病床位周出院者平床 位 使家庭病床出诊人次服急诊诊疗人次人人次转次数均住院日用(张)务疗人次率()量国家拨款业务集捐贷其收入经常性专收入资款款他来源拨款款7(万元 )业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元 )人员开支药品设备消耗品维其支出基本工资奖金补贴购置购置购置修他(万元 )平均每一门诊诊疗人次医疗费(元 )平均每一出院者住院医疗费(元)出