医院感染防控工作各种流程

1、医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程分管副院长执行措施结构反馈持续改进工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理医疗器械不良事件管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重

2、点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离无菌手术切口医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件医院感染目标性监测耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程分管副院长执行措施结构反馈持续改进工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准 |医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年院感科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫

3、生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗医院感染散发病例监测流程临床医生信息系统预警医院感染病例院感管理专职人员回顾性监测目标性监测前瞻性监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期对全院的出院病例进行监测专职人员常规巡视各病区，监测住院病例的情况 医院感染诊断否 疑似是找主管医生循证，确诊。进入漏报病例监测流程出院病例填写医院感染病例登记表住院病例定期汇总，资料上报 医院感染暴发病例监测流程临床科室科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例信息系统预警上报医院感染管理科院感专职人员进入临床，进行循证确定医院感染 疑 似 否联系医务部进

4、行专家会诊，完善检查，确定诊断初步分析判断进入散发病例监测程序重大暴发流行事件排除暴发流行一般性暴发流行进入突发感染事件监测流程对暴发的原因提出假设医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例日常

5、病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例确定漏报通知所在病区的医院感染监控员查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施告知主管医生，完善相关报表医院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价抗菌药物使用标本送检监测流程医院感染管理专职人员现患率调查回顾性监测前瞻性监测专职人员分区管理，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用送检情况进行监测。每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准30%合格 合格不合格记录不合格项查找不合格的原因和环节定期汇总，计算抗菌药物使用

6、率等各项指标，完善相关报表探讨措施，进行整改评价整改情况 指标合格指标不合格总结、整改、追踪汇总资料、上报 药剂科及院领导医务人员手卫生监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次接种平板，37 恒温箱培养48h待看结果结果判断：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落总数5cfu/cm2多重耐药菌监测、报告、处置流程ABCDEFGHIJ K多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验报告单并标注非多重耐药菌解除隔离措施细菌阴性细菌培养检验科细菌室病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室细菌阳性普通病人

7、诊治感染办指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表外来器械管理流程申请后勤设备科核对产品临床科室 查验资质 通知由后勤设备科进行1、器械清点2、分类清洗3、包装选择4、分类灭菌 5、生物学监测供应商 手术室一次性无菌用品管理流程临床科室提出申请审核院感科审核后勤部、采购办清点验收 送往一次性用品仓库临床科室注、1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）2、首营企业或首营品种经感染管理科审核3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分诊非病人可疑突发传染病病人

8、采取相应防护措施不排除突发传染性疾病普通门（急）诊就诊感染疾病科门诊做各种相应检查（化验检查、拍胸片）不能排除突发传染性疾病排除突发传染性疾病就地单间隔离请院内专家组会诊（主治医签字）疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人请县级专家组会诊临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人（疫情报告、及时处置）转往指定定点医院新生儿医院感染监测流程ABC 主管医生通知院感科专职人员，填写培养申请单，医生根据感染情况采集微生物标本及时送检，微生物实验室提供培养结果。是否存在感染征象，特别是呼吸机相关性肺炎。若发生以上疑似情况1、所有住在新生儿室和转出新生儿室48h的新生儿2、指定人员填新生儿日志1、每

9、天由院感科专职人员记录数据并核对数据进行整理。2、定期与科室进行交流，提出合理建议及整改措施院感科专职人员到新生儿室收集登记数据，同时观察与感染有关的危险因素，根据病程记录、护理记录和培养结果判断是否医院感染无菌手术切口感染监测流程医院感染管理专职人员医院感染信息系统预警科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生医院感染监控人员无菌手术切口愈合情况和

10、感染发生的情况导管相关性血流感染监测流程目标监测人群置有中心静脉导管48h的ICU患者和携带中心静脉导管转出ICU38，寒颤和（或）低血压，儿童患者出现低体温，呼吸暂停或脉搏徐缓责任护士每4h观察生命体征医生填写标本培养申请单在患者寒颤或发热时采血要求：1.手清洁：洗手和/或使用速干手消毒液 2.抽血部位皮肤消毒 3.血培养瓶口橡胶塞消毒 4.采血量：每瓶10ml标本采样同时采血培养标本至少两套，间隔5min要求：1.保留导管：外周静脉血1份中心静脉血1份 2.拔除导管：2份外周静脉血，取导管尖端5cm实验室送检室温放置不超过12h实验室提供培养结果，感染监控人员与临床医师根据结果进行判断完善

11、记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价外科手术部位感染监测流程术后随访30天（有移植物的手术随访1年）目标监测手术后人群住院期间无感染症状随访发热38 ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h后仍用抗生素；医生诊断切口感染排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单（切口分泌物、血）标本采样和培养特殊感染手术的应急流程手术后终末处理1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传

12、染病的名称1.评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度 （3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套准备手术室采取标准预防措施1. 术后器械密闭并注明统一给承包商洗消2. 锐利器械直接投入锐器盒中3. 器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及

13、手术布类 均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后暂放储存间，给承包商处理。5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。6. 手术间净化3小时注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染等患者的手术。术前1天通知手术室空气监测流程30 的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80150 ，其中东、南、西、北点距墙1m。记录每个平皿上的菌落数；结果报告：按平均每平皿菌数报告：cfu/平皿.暴露时间取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门 30

14、 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度8050cm。37 恒温箱培养48后观察结果。9cm直径平皿暴露规定时间后，收集培养皿。注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。 暴露时间规定：类环境30分钟类环境15分钟 类环境5分钟物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积： 100 cm2，取100 cm2; 100 cm2，取全部面积用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样

15、送检接种培养震荡20秒，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37 温箱培养48h结果判定：类环境： 5cfu/ cm2类环境： 5cfu/ cm2类环境： 10cfu/ cm2类环境： 10cfu/ cm2结果计算：细菌菌落总数（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的平均数 采样液稀释倍数/采样面积（ cm2 ）血液透析用水和透析液染菌量监测流程用两支无菌试管分别采取透析用水（在水路进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（透析器出口处或透析液进入透析器的位置收集标本）采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿平皿内加入45 普通营养琼脂1518ml，

16、边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36 1 恒温箱培养48h。结果判定：透析用水和透析液细菌菌落总数 200cfu/ ml并不得检出致病微生物使用中消毒剂的监测流程用灭菌注射器抽取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的4548 的普通琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养采样时间：使用中消毒剂/每季度接种20 培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；361培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算灭菌消毒液菌落数为0皮肤黏膜消毒液 10cfu/ ml 消毒用消毒液 100cfu/ ml菌落总数=菌落平均数压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压

17、力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0105 5.0106cfu/片）分别放入一小纸袋内，置于标准测试包内。标准测试包置于压力蒸汽灭菌器排气口上方。并设阳性对照和阴性对照。小纸袋（如左图）将菌片置于56 1 培养箱培养7天后观察结果。 结果判定：阳性对照培养阳性，阴性对照培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照培养阳性，阴性对照培养阴性，试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液结果判定：细菌总数20cfu/件不能检出致病微生物活菌计数：取0.2ml收集的缓冲液

18、，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的4548 的营养琼脂1518ml，待凝固，37 培养48h后计算细菌总数由活检口出口收集缓冲液 注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。医疗器械分类、清洗质控流程ABCDE操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩选择正确的辅助工具：超声清洗、高压水枪人工刷洗：正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作器械清洗：选择正确的清洗程序和清洗剂去污媒介：适合器械材质和污染的种类的去污媒介评价：目测或放大镜观察器械清洁质量达到质量要求操作者准备：洗手，穿清洁工作服评估：器械漂洗达到质量要求干燥方法：干燥柜、热风及自然干燥评价：按照质量要求进行器械清洗质量的检查操作者准备：穿

19、防护衣，戴手套、必要时戴面罩评估：清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹粗洗：打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗2-5分钟精洗：用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净 评价：水面无泡沫、器械表面光亮清洁操作者准备：穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩器械消毒：选择正确器械转载架及清洗程序选择去污媒介种类：水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂使用清洁剂方法：选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂评价：浸泡全过程符合质量要求，器械清洁质量达到预期要求操作者：穿防护衣，戴手套、面罩评估污染器械：器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊的感染性疾

20、病）点数复核：按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：一般器械、锐器、贵重精密、细小器械评价：器械分类符合要求、工作区域及时清洁消毒、干燥干燥漂洗清洗浸泡分类呼吸机及附件清洗与消毒流程ABCD专门的呼吸机维护人员定期保养每位患者使用结束后的呼吸机保持清洁，湿润纱布每天擦拭75%酒精擦拭:：1、外表面有明显污物时2、病房内有耐药菌暴发流行时3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）定期更换干燥后放回原处常水清洗空气过滤网每周更换1-2次，必要时随时更换其它特殊部件卸机 呼吸机及附件纯净水冲洗湿化器的电器加热75%医用酒精棉球擦拭可拆卸的流量传感器空气

21、过滤器外置气路外表面组装、调试、储存备用软化水冲洗干燥后备用更换无菌手套取出消毒液浸泡消毒常水冲洗碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗检查管道内有无污物拆开管道的各连接部位穿戴好必要的防护用品由消毒供应中心集中清洗、消毒医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物 感染性 损伤性 药物性 化学性 病理性 保洁员 保洁员黄色专用垃圾袋 封口 标识医疗废物暂存处人员回收并与科室保洁员签收登记48h内医疗废物处置中心工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。医疗废物内部运送流程科室医疗废物产生地操作人员进行分类处理分别置入专用黄色塑料袋或防穿刺容器内贴上医疗废物收集标签（上午：6：307：00 下午：5：005：30）经污物通道到达医疗废物暂存地与医疗废物暂存地管理人员交接登记双签名暂存地管理