放射诊疗许可证校验申请表样本_第1页
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文档简介

1、资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。放射诊疗许可证校验申请表申请单位 ( 盖章 )许可证编号申请日期重庆市卫生局制资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。填 写 说 明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 ”负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位 ,则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者,应当选择与申请内容相符的方框中打”。五、 ”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为”三级”、 ”二级”、 ”一级”和”其它” 。资料内容仅供您学习参

2、考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。医疗机构名称地址联系人医疗机构等级放射诊疗许可项目负责人邮编电话传真职工放射工作总人数人员总数一类 : 放射治疗四类 : X射线影像诊断立体定向 ( 刀、 X 刀 )治疗 X 射线 CT 影像诊断 医用加速器治疗CR、 DR 影像诊断 质子等重粒子治疗牙科 X 射线影像诊断 钴 -60 机治疗 乳腺 X 射线影像诊断 后装治疗 普通 X 射线机影像诊断 深部 X 射线机治疗 其它 X 射线影像诊断 敷贴治疗 其它放射治疗项目二类 :核医学PET 影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗放射性药物治疗其它核医学诊疗项目三类 :

3、介入放射学DSA介入放射诊疗 其它影像设备介入放射诊疗放射诊疗专业技术人员一览表放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单提交资料放射诊疗设备性能与辐射工作场所检测报告放射卫生自主管理工作情况报告资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。审核机关意见 :经办人 ( 签章 )审核机关 ( 盖章 )年月日卫生行政部门审批意见:经办人 ( 签章 )卫生行政部门年月( 盖章 )日资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。附 件 2放射诊疗许可证审核表医疗机构名称联系人审核项目一基本条件二2.1放人员射负责人电话手机审核意见符基不不序审核内容合本符适号备注符合用合有符合国家相关标准和规定关键项 : 3个1*一般项 : 3的放射诊疗场所个有 质 量 控 制 与 安 全 防 护 专2( 兼 ) 职管理人员制定了质量控制与安全防护3管理制度工作人员接受防护知识培训4*并取得放射工作人员证为工作人员建立了个人剂量、5*职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案有中

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