脑梗塞病人护理查房

1、护理查房一般情况：床号：8床 姓名：DFD 性别：男 年龄：55岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 发病节气：芒种 职业：离退人员 出生地：四川DY入院日期：2014年6月12日12:14:40 病历叙述者：亲属 可靠程度：基本可靠病史：主诉：突发意识障碍伴左侧肢体活动受限1小时现病史：患者于入院1+小时前在蹲下用力时，突发短暂意识障碍，伴左侧肢体活动受限，双上肢强直，伴气紧，无口唇紫绀、大汗淋漓，持续数秒后好转，呼之可应，反应迟钝。无头昏、头痛、呕吐、二便失禁，无胸闷胸痛，无呕血、腹痛、黑便。家属遂呼120至我院。入院急诊行头颅CT时，出现少量流涎，呕吐少量胃内容物，非咖啡色液体。急诊头部CT示

2、：1.轻度脑白质脱髓鞘改变，建议MRI检查。2.扫及层面右侧鼻咽部丰满。急诊科以“梗塞”收入我科治疗。自发病以来患者精神、睡眠差，未进食，无大小便大小便失禁。既往史：平素健康状况：良好 既往病史：有血压增高病史，未监测血压，间断服药，自诉目前血压稳定。 传染病史：否认传染病史 预防接种史：不详 过敏史：消炎痛过敏，过敏时出现全身皮疹 外伤史：30+年前因运动而手臂、鼻骨、肋骨骨折（具体不详），未留后遗症。 手术史：否认手术史 输血史：无个人史：吸烟：有 约30年，平均10支/日体格检查：一般检查：T：36.5 P：68次/分 R：17次/分 Bp：145/84mmHg 神志：昏睡 配合检查：合

3、作 面容：急性病容 表情：淡漠 体位：被动头部： 眼：双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射迟钝，左侧眼球外展不能，右眼睑下垂。 鼻：左侧鼻唇沟变浅。神经系统： 肌张力：左侧肌张力降低 肌力：左侧上下肢肌力0级，右侧上下肢肌力4级诊断：中医病名：中风中脏腑 中医证型：肝阳暴亢 风火上扰西医诊断：1.急性脑梗塞 2.吸入性肺炎病情变化及治疗经过：2014年6月12日入科时：病员昏睡，无气促，测T：36.5，P：68次/分，R：17次/分，Bp：145/84mmHg， SpO2：90%。神志昏睡，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。舌稍右偏。左侧鼻唇沟变浅，嘴唇向右歪斜。左眼外展不

4、能，右侧眼睑下垂。颈静脉正常。心界正常，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺底闻及少量湿罗音。腹部外形正常，全腹柔软，压之无痛苦表情，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。Babinski征：双侧阴性。舌红苔薄白，脉滑。右侧上下肢肌力4级，左侧上下肢肌力0级，四肢感觉对称存在。患者提睾反射消失。治疗：ICU护理常规，病危，持续生命体征监测，持续氧气吸入，安置保留胃管，管喂流质饮食，吸痰，静脉上予力可多抗炎、氨溴索化痰、多索茶碱解痉，泮托拉唑抑酸，依达拉奉促醒护脑。护理诊断：1. 清理呼吸道无效2. 气体交换受损3. 躯体移动

5、障碍4. 营养失调：低于机体需要量5. 有皮肤完整性受损的危险6. 有窒息的危险2014年6月13日病员神志嗜睡，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力较前恢复，右侧上下肢肢肌力4级，左侧上下肢肌力3级。治疗：加用醒脑静促醒护脑，血塞通活血化瘀；请疼痛科会诊，安排肢体康复治疗。2014年6月15日病员神志清楚，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。嘴角向右歪斜，吐舌不能，右侧上下肢肢肌力4级，左侧上下肢肌力2级。头颅MRI：右侧额、颞、岛叶大面积脑梗塞（急性期），双侧半卵圆中心区多发缺血灶。胸部CT：1.双肺下叶少许渗出，简易治疗后复查。2.动脉粥样硬化。3.双侧胸膜增

6、厚。心脏彩超：二尖瓣返流、三尖瓣返流、肺动脉返流，左室舒张功能减低。血气分析：K+3.47mmol/L，病员三日未解大便补充诊断：老年退行性心瓣膜病变、低钾血症治疗：无调整，继续针灸等康复治疗，行吞咽功能锻炼及评估，争取早日拔除胃管，自行进食。护理诊断：7.便秘护理措施：P1：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，病人昏睡不能咳嗽排痰有关。I1：（1）为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持合适的室温和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 （2）给予病人舒适卧位，抬高床头3045。（3）及时有效吸痰，经口鼻腔处进行负压吸痰。注意事项：每次吸引时间少于15s

7、，两次吸痰间隔时间大于3分钟，吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低，在吸痰前、中、后适当提高吸氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。（4）加强翻身拍背，协助病人取侧卧位，手指弯曲并拢，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律的拍背。（5）遵医嘱使用抗生素、化痰药物，注意观察疗效及不良反应。（6）遵医嘱使用机械辅助排痰。O1：病员呼吸道通畅。P2：气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关。I2：（1）为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，维持合适的室温和湿度，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 （2）给予病人舒适卧位，抬

8、高床头3045。 （3）给予持续吸氧，保持吸氧通畅固定。 （4）及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。 （5）准备好气管插管盘等急救物品。O2：病员呼吸道通畅，SpO2维持在90%以上。P3：躯体移动障碍 与病员昏睡，左侧肌张力下降有关I3：（1）保持肢体功能位，被动活动肢体。 （2）加强保护措施，使用床档，防止受伤。O3：病员双下肢肌力较前恢复，病员安全卧床休息。P4：营养失调：低于机体需要量I4：（1）遵医嘱安置保留胃管，按时管喂流质饮食。 （2）做好口腔护理。 （3）遵医嘱补充静脉营养。O4：病员无胃潴留，体重未明显下降。P5：有皮肤完整性受损的危险 与病员昏睡，左侧肌张力下降有关I5：（1）定时观察病员记录病员皮肤状况。 （2）按时协助病员翻身，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 （3）避免局部刺激，保持床单元清洁干燥，平整，无皱褶，无渣屑，及时更换潮湿的护理垫、病服、被、褥、单子等。 （4）保持局部皮肤清洁干燥，涂抹爽身粉。皮肤若有发红涂抹紫草油。 （5）加强营养，按时管喂流质。O5：病员皮肤完整，未发生压疮。P6：有窒息的危险 与病员昏睡，分泌物过多有关I6：（1）密切观察病员痰液量、颜色、性状变化。 （2）密切观察病员呼吸情况，皮肤黏膜及呼吸音，保持病员呼吸道通畅。 （3）