治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表

1、附件：“治未病”预防保健服务效果健康情况改善和服务满意度调查表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作， 为您提供更好的 服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表 （回答以下问题） 非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进 行过中医健康干预（自助干预和/或他助干预） 满6个月的服务 对象。姓名联系电话性别男女职业年龄 20岁 2029岁 3039岁 4049岁 5059岁口60岁及以上学历小学及以下初中高中或中专大专 本科硕士及以上月均收入 10000元医

2、疗付费方 式（可多选）公费医疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业性医疗保险自费其他过去半年就 医次数 0次 6次口6次过去一年住 院次数 0次口1次口2次过去三年接 受健康体检次 数 0次口1次口2次口3次接受“治未 病”预防保 健服务的时 间 6个月1年口1年2年口2年了解“治未 病”预防保 健服务的途 径（可多选）报纸杂志电视网络朋友介绍书籍 “治未病”服务单位宣传其他（请注明）：一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打“V”序号不适表现选项无有比半年 前差多 了比半年 前差一 些和半年 前差不 多比半年前好些

3、比半年 前好多 了1神疲乏力2困倦3精神不振4少气懒言5闷闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头痛9胸闷不舒10心慌心悸11失眠12多梦13注意力不集中14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17气短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热序号不适表现选项无有比半年 前差多 了比半年 前差一 些和半年 前差不 多比半年 前好些比半年 前好多 了26手足麻木27口干咽痛28脘腹痞满29食欲不振30面色萎黄 或晃白31担心自己的健康32性欲减退33月经先后不定34经量时多时少35易感冒36大便稀溏37大便秘结38小便增多 或清长二、在您接受

4、的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打“”服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重 要健康档案建立中医体质辨识健康指导自助干 预 （经过 指导，采饮食调理运动调理（如太极拳情志调理（保健气功手法调理（如穴位按用中医服务措施选项无有（重要程度）重要一般不重 要自助干 预 （经过设备、器具（材）调理其他（请注明）指导，采 用中医 方法进 行自我 调理）他助干 预（采用 中医方 法进行 干预）内服药物调理（包括 膏方等）外用药物调理（如药 浴、贴敷等）非 药 物 调 理针灸推拿拔罐刮痧足疗重蒸八、八、点穴耳穴其他（请注明）三、请根据您在本机构接受“治未病”预防保健服务的体会，在对应选项内打“V”项目满意程度服务场所的设施 环境非常不满意不满意 口 般 满意非常满意服务项目的丰富 程度非常不满意不满意 口 般 满意非常满意项目满意程度服务过程的设计 安排非常不满意不满意 口 般 满意非常满意服务人员的技术 水平非常不满意不满意 口 般 满意非常满意服务人员的服务 态度非常不满