危重病人液体治疗

1、危重病人液体治疗,人体正常的体液分布和液体的比较,isf 11 l,3 l,体重 70kg,总 结,水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 5%gs,天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液,人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,问 题,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、rl液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量,用5%gs补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的

2、葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%gs 用量,其中 expected pv increment = 0.5 l distribution volume = 总体液量 = 42 l nomal pv = 3 l,5%gs用量 = 0.5 42 3 = 7 l,5%gs补充时的用量,静脉输注rl后,rl液在细胞外液自由出入。因此输注rl液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14l,rl液,rl的用量,rl用量,其中 expected pv incremen

3、t = 0.5 l distribution volume = 细胞外液 = 14 l normal pv = 3 l,rl用量 = 0.5 14 3 = 2.3 l,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g 14 15 ml = 375 ml 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml,结 果,5%gs需要输注7.0 l rl液需要输注2.3 l 采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,临床常用晶体液,葡萄糖液 氯化钠溶液 复方氯化钠溶液,晶体液和细胞外液的比较

4、,rl液和细胞外液的成分十分相似,晶体液,补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 价廉 时效短,临床常用的胶体溶液,血浆 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶制剂 右旋糖酐,胶体溶液的特点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵,使用胶体液的理由,输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合,病人液体状况的评估和处理,病人液体需要量,生理需要量 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量 已有液体损失量 正在损失量 继续损失量,机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提

5、倡采用晶体溶液,病人生理需要液体量满足以下需要,第1个10kg需要量 100ml/kg 第2个10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg 60 kg体重的病人一天生理需要量 10100 = 1000 ml 10 50 = 500 ml 40 25 = 1000 ml,每日生理需要量计算方法,2500 ml,生理需要量用什么液体补充？,毫无疑问，用晶体液补充 临床最常用的是rl和葡萄糖溶液 问题： 在术中，补充生理需要量时可以用5%gs溶液吗？为什么？ 答案：除非是儿童和糖尿病，一般不补充5%gs液 原因,已有液体损失量,来源于 术前消化道丢失：恶心、呕

6、吐和腹泻等 伤口水肿和腹水丢失 其它液体丢失 围手术期出血和血管扩张,术前消化道丢失,胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如rl液等,伤口水肿液和腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？ 不需要 可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压,三种脱水状态的处理,高渗性脱水：等张或低张晶体液 等渗性脱水：等张晶体液 低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液,如果病人同时存在 低血容量 电解质紊乱 酸碱平衡失调 应该首先纠正哪一种生理紊乱,危重病人失血和血管扩张,危重病人病人失血,出血 术后渗血、渗出液 可能存在的溶血,危重病人血管扩张,感染，毒血症 体温

7、升高 血管活性药物的使用 其它因素,失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充,vogt n, et al: comparison of human albumin 5% and 6% hes 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. anasth intensivmed. notfallmed. schmerzth. 1994, 5: 150-156,标准berne成分容量治疗计划,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,首先目标：循

8、环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（ahnefeld 1965） 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,血液制品不能单纯用于扩充血容量,病原体传播：hcv, hbv, hiv 免疫抑制,多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品,wang p et al. hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which per

9、sists despite fluid resuscitation. circ shock 1990,单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,输液量明显减少 水肿更少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合,胶体液 扩容治疗的正确选择,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高hb浓度（hct值） 第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供do2,cao2(血氧含量),hr,sao2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,co (心排血量

10、),sv,hb,hctco cao2 do2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充ffp的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1的ffp和浓缩红细胞,液体治疗的目标,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,围手术期心血管的优化,适当的血容量 血管扩张，无外周血管收缩 hb 适宜，能提供最大氧输送 高sao2（ 96%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当,循环血容量在维持组织灌注中重要性,平均体循

11、环压,动脉压,平均体循环压,右心房压,右房压(mmhg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmhg),q (l/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,由此可见，要维持良好的组织灌注，应避免低血容量,关于液体选择的思考,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液 达治疗终点时的用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿（组织间液积聚） 难以维持稳定的容量扩张,stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科

12、书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 anesth analg, 2001; 93: 823-31,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 vincent tl, tama, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ards危险增加 icu停留时间延长 医疗费用增加 多年来icu治疗病人应用白蛋白已成为常规,1998年：meta-分析,bmj发表了meta-分析的文章 结论：每17例危重病人应用了

13、白蛋白，则增加1例额外死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见,2001年：第二组meta-分析,2001年的第二组meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 是否使用白蛋白就增加危险 so where do we stand?,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷 降低ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作

14、用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例）,safe - study,结果：治疗中随经治医师决定 n = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ards：生理盐水组66例，白蛋白组61例,safe - study,ratio of

15、albumin to saline for first four days = 1:1.4 (mean difference per randomized patient for first four days 749 ml),p0.001,p=0.026,p0.001,mean volume of study fluid administered (ml per patient per day),两组病人血浆白蛋白水平的比较,两组病人28天的存活率（p0.87）,创伤与非创伤病人的比较,relative risk of death for patients assigned albumin

16、versus saline: with trauma 1.36, without trauma 0.96 p=0.04 (test for common relative risk),trauma with and without brain injury (tbi),伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！,relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: with severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05 p = 0.06 (test for common r

17、elative risk),是否有脓毒血症的治疗效果比较,新英格兰医学杂志同期发表cook的述评文章,n engl j med. 2004 may 27; 350(22): 2294 - 2296: is albumin safe? 盛赞safe-study是icu治疗领域研究的里程碑 但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、hes、白蛋白）对比的研究 临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费,因此：白蛋白的临床使用,并不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临

18、床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？,25 30 g/l,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,目前常用胶体特性,在美国（fda）不主张用明胶 2004年的nata会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉（hes）可通过改变分子量、取代级、c2/c6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在hes方面,早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）,早期目标指导治疗（egdt）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节 rivers（2001）egdt要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡,早期复苏适当的终点定为 hr 80 110 次/分 mbp 65 mmhg 尿量 0.5 ml/kg/hr cvp = 8 12 mmhg hct 30% scvo2 70% egdt被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,关注临床治疗中的abc,脓毒血症：hct 30%,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中