排污许可证申请表(新版)

1、编号： 申报登记号单位代码污染物排放许可证申请表 排污申请单位（盖章） 内蒙古京新药业有限公司 法定代表人（盖章） 王军民 申 请 日 期 2014-09-01 内蒙古自治区环境保护厅制填表说明1. 申请单位必须如实填报表(一)、(二)、(三)、(四)的内容，并在表中加盖单位及主管部门公章，谎报追究责任。2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部门对申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。3. 发证机关的下一级环保行政主管部门对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和负责人，加盖审核单位公章。4. 发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审批

2、，在表（六）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和负责人，加盖审批单位公章。5. 本申请表一式三份，发证机关签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位保存，作为日常环境管理的依据。6. 在审核企业申请材料中，需要核查时，环保行政主管部门应到现场调查。7. 控制排放总量是各级环保行政主管部门给排污申请单位核定的排放总量。表一： 申报单位基本情况表申报单位名称（盖章）内蒙古京新药业有限公司单位代码单位地址内蒙古巴彦淖尔市临河区经济开发区东区法人代码通讯地址内蒙古巴彦淖尔市临河经济开发区东区内蒙古京新药业有限公司邮

3、政编码015000法定代表人王军民法人身份证号业类别制药经济性质民营内设环保部门无联系人徐建军联系电话及传真22666682266695年度缴纳排污费（万元）验收时间2013.11电子邮件环评审批量（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘验收量（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘主要产品种类及产量主要原料、辅料及用量主要生产工艺流程及说明(可附页):所在旗县（区）环保行政主管部门意见：（盖章）经办人：负责人： 年月日排 污 口 编 号排 污 口 名 称位 置排 放 去 向废 水 种 类是否安装、联网在线监测装置排水量(万立方米

4、/年)燃料种类及消耗量（万吨/年）排放天数（天/年）污染物名 称化学需氧量氨 氮平均排放浓度（毫克/升）最高排放浓度（毫克/升）最大排放量（千克/日）执行排放标准排放方式申请排放总量（吨/年）主要废水处理工艺流程及说明(可附页)：表二： 水污染物排放总量指标申请表注：1、多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。 表三： 集中排放大气污染物总量指标申请表烟 气 筒 编 号排污口名称位置烟气筒高度（米）废 气 类 别*是否安装、联网在线监测装置排气总量（万标立方米/年）燃料种类及消耗量（万吨/年）排放时间（天/年）污染物 名 称二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘平均排放浓度（毫克/立方米）最高排放浓度（

5、毫克/立方米）最大排放速度（千克/小时）执行排放标准排放方式申请排放总量（吨/年）主要废气处理工艺流程及说明(可附页)：注：1、*对于工业尾气，此栏填写车间（工段）及废气种类。2、多个集中排放烟气的，复制本表分别填写。表四： 无组织排放大气污染物总量指标申请表无组织排放车间（或工段）名称无组织排放车间（或工段）位置无组织排放车间（或工段）编号废气种类本车间（或工段）产品名称及产量（万吨/年）排放天数（天/年）燃料种类及消耗量（万吨/年）是否安装、联网在线监测装置污染物名 称二氧化硫氮氧化物烟 尘工业粉尘最大排放浓度（毫克/立方米）最大排放速率（千克/小时）执行排放标准排放方式申请排放总量（吨/

6、年）申请说明：表五： 排放总量审核汇总表废水排放总量汇总核准的排污口数（个）安装、联网在线监测装置台数燃料种类及消耗量（万吨/年）申请废水排放总量（万立方米/年） 污染物名 称化学需氧量氨 氮申请排放总量（吨/年）审核排放总量（吨/年）控制排放总量（吨/年）废气排放总量汇总核准的排污口数（个）申请废气排放总量（万标立方米/年）无组织排放口数（个）安装、联网在线监测装置台数名 称 污染物二氧化硫氮氧化物烟 尘工业粉尘申请排放总量（吨/年）审核排放总量（吨/年）控制排放总量（吨/年）审核意见： 审核单位：（盖章）经办人： 审核人： 负责人： 年月日表六： 发证机关审批意见主要污染物排放总量指标审批意见：排污许可证核发审批意见：1、 排污许