XX年护理单元开展“慢性病管理”实施方案

1、XX年护理单元开展“慢性病管理”实施方案XX年护理单元开展“慢性病管理”实施方案随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担。为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、中国慢性病防治工作规划，预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，特制定本实施方案。一、指导思想以“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思

2、想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。二、目标 慢性病管理的最终目标不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。三、组织领导成立XX年“慢性病管理”实施领导小组组 长：副组长：成 员： 领导小组下设安全月活动指挥办公

3、室，设在护理部，主任由xxx兼任，副主任由xxx担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。五、活动内容和安排宣传发动阶段：6月10日6月20日1、召开全院护理人员会议，宣布宣城市人民医院XX年“慢性病管理”实施方案，各护理单元高度重视，积极申报开展。2、医院网站及宣传栏宣传宣城市人民医院XX年“慢性病管理”实施方案。3、各科室认真学习并领会实施方案。试点科室评选阶段：6月21日6月30日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

4、实施阶段：7月1日9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。2、建立慢性病患者档案。从7月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和

5、社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素

6、，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。总结推广阶段：10月1日12月30日1、总结阶段：试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。六、保障措施加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作