常规氧疗介绍

1、常规氧疗,氧疗的现状,住院患者最普遍应用的治疗 50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗,Small D, Duha A, Wieskopf B, et al. Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients. Am J Med 1992; 92: 591-595,氧疗的现状,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,题纲,1.什么是氧疗？ 2.氧疗装置用法？ 3.低氧血症=缺氧？ 4.总结,概念,氧气治疗(oxygen the

2、rapy)：利用各种方式将含氧的气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提高机体氧输送。,氧疗的目的,纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防或减轻心肺负荷,氧疗的适应症,ACCP / NHLBI推荐意见 心跳呼吸骤停 低氧血症(PaO2 24 bpm) ACCP-美国胸内科医生学会（American College of Chest Physicians） NHLBI-国家心肺血液研究所（National Heart,Lung and Blood Institute）,氧疗的适应症,吸入空气时, PaO2 60 mmHg或SaO2 90% PaO2或S

3、aO2低于预期水平 对于新生儿, PaO2 50 mmHg或SaO2 88%,氧疗的适应症,低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片,需要氧疗的其他情况,急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化,梗阻性气道疾病急性加重 哮喘 COPD 支气管扩张 囊性纤维化 ARDS,氧疗装置的分类,低流量装置,高流量装置,基本概念,低流量：设备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。（鼻导管 鼻塞 普通面罩 带储气囊面罩） 高流量：设备提供的氧

4、气流速高于患者的吸气流速。（文丘里面罩 简易呼吸器）,基本概念,低浓度：一般将35%称为低浓度氧。 较高浓度：一般将35%-50%称为较高浓度氧 高浓度：一般将50%称为高浓度氧。,低流量吸氧装置,优点：患者易于接受，较为舒适；实施较方便 缺点：吸入氧浓度不稳定，受患者呼吸模式影响 指征：1、 潮气量300-700ml ，2、呼吸频率25-30次/分，3、呼吸规则而稳定。 提供固定的氧流量 不一定高于患者的分钟通气量 FiO2可变 患者用力吸气时, 同时吸入部分空气,鼻导管,恒定氧流量 鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir) 平均容积50 ml 相当于解剖死腔的1/3,鼻导管,吸入氧浓度

5、不确定 24 32% (吸氧流量1 6 lpm) 高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥 氧流量 5 lpm时, FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,低流量吸氧装置,Tidal volume500ml Respiratory rate 20bpm Inspiratory time 1sec Expiratory time 2sec Anatomic reservoir* 50ml* *nose, nasopharynx, oropharynx

6、*1/3 of the anatomic deadspace,低流量吸氧装置,Nasal cannula Oxygen flow6lpm (100 ml/sec) True Texp1.5sec,低流量吸氧装置,鼻导管,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,FiO2 = 0.21 + 0.04 x 氧流量(lpm) ?,低流量吸氧装置,Tidal volume250ml Respiratory rate 20bpm Inspiratory time 1sec Expirat

7、ory time 2sec Anatomic reservoir* 50ml* *nose, nasopharynx, oropharynx *1/3 of the anatomic deadspace,低流量吸氧装置,Nasal cannula Oxygen flow6lpm (100 ml/sec) True Texp1.5sec,低流量吸氧装置,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,分钟通气量与FiO2,Bateman NT, Leach RM.

8、 ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,优点 使用方便 耐受良好 活动自如, 方便吃饭及交谈,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度( 0.40) 不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起头痛或粘膜干燥 容易移位,鼻导管: 注意事项,氧流量最大5 6 lpm 如需 5 lpm, 应更换其他吸氧装置 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫 无需湿化瓶 氧流量 4 lpm时, 使用湿化瓶可使患者感觉舒适,普通面罩,最常用的吸氧装置 密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入 储氧部分(rese

9、rvoir) FiO2高于鼻导管, 但仍不固定 FiO2 0.60 若患者为低通气, CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60 差别不显著,缺点 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2 保持密闭是提高FiO2的前提 影响饮食及交谈 可能导致皮肤刺激 不适于长期使用 不准确,普通面罩: 注意事项,氧流量至少6 lpm 冲走呼出气中的CO2 防止重复吸入CO2 不应使用湿化瓶 将面罩覆盖口, 鼻及下巴, 并将可弯曲金属条固定在鼻梁 调整头上的弹力带, 以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 +

10、储氧气囊 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs. 两侧,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点 更好控制FiO2 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2 短期应用有效 不会导致粘膜干燥,缺点 需要密闭 可能导致不适 可能刺激皮肤 影响进食及交谈 无法进行雾化治疗 不应长期使用,储氧气囊面罩: 注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半, 增加吸入氧流量, 直至观察到吸气时有少量放气 防止气囊打折 随时保持气囊自由膨胀 确保气囊与面部贴合良好, 单向活瓣工作正常 不应使用湿化瓶,低流量吸氧装置,FiO2可变 适用范围 病情稳定, 呼吸

11、形态正常 分钟通气量 10 lpm 呼吸频率 20 25 bpm 潮气量 700 800 ml,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍 40 lpm 保证患者所吸入的氧气不被空气稀释 FiO2维持恒定,麻醉气囊,Bag-mask-valve, anesthesia bag 面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气 吸气时, 由气囊提供氧气, 不与空气混合 FiO2固定,Venturi面罩,利用机械Venturi原理 增加面罩的氧气流量 限制进入面罩的空气流量 不同种类的venturi面罩 FiO2 24 28% (4 lpm) FiO2 35 40% (8 lpm),Venturi面罩与

12、普通面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,Bernoulli effect 1/2 2 + p = constant : 密度 : 速度 p: 压力,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响 气流流速 最大吸气流速,Venturi面罩,Venturi面罩,优点 提供恒定的FiO2 适用于COPD患者,缺点 不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致, 才能保证FiO2准确 不应使用湿化瓶,高流量吸氧装置,适用范围 需要固定FiO2: 如肺气肿 需要高浓度FiO2: 如ARDS,不同吸氧装置的比较,吸气峰流速,分钟通气量约为15 L/min 假设

13、为恒定流速(MV 15 lpm) 鼻导管吸氧2 L/min, 同时吸空气13 L/min FiO2 = (1 x 2 + 0.21 x 13)/15 = 0.31 假设为恒定流速(MV 30 lpm) 鼻导管吸氧2 L/min, 同时吸空气28 L/min FiO2 = (1 x 2 + 0.21 x 28)/30 = 0.26,低流量面罩,最大流量仅为15 L/min 吸氧浓度不固定,氧疗初始设置,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,低氧血症与缺氧区别,低氧血症是指动脉血氧含量降低。 缺氧是指供氧减少或利用氧障碍引起组织细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。,组织缺氧,决定组织

14、氧输送的因素 充分的通气 气体交换 循环功能,组织缺氧的类型,低氧性缺氧(hypoxemic hypoxia) FiO2或PiO2过低 低通气 V/Q失调: 肺炎(通气减少而灌注不变) COPD(发热时灌注大量增加, 而通气增加有限) 弥散障碍: 如ARDS 分流: 包括肺内或肺外分流,组织缺氧的类型,贫血性缺氧(anemic hypoxia) 血红蛋白水平降低 CO中毒 失血过多 高铁血红蛋白,组织缺氧的类型,循环性缺氧(circulatory hypoxia) 心率减慢 心输出量降低 休克 栓塞,组织缺氧的类型,组织中毒性缺氧(histotoxic hypoxia) 氰化物中毒 酒精中毒,

15、组织缺氧的原因,动脉低氧血症 吸入氧分压过低(高海拔) 肺泡低通气(睡眠呼吸暂停, 阿片过量) 通气血流比例失调(急性哮喘, 肺不张) 右向左分流 氧合血红蛋白输送系统功能衰竭 组织灌注不足 血红蛋白低 氧解离曲线异常(血红蛋白病, 高碳氧血红蛋白) 细胞内酶的异常(氰化物中毒, 全身性感染),组织缺氧的诊断,临床表现缺乏特异性 意识改变 呼吸困难 紫绀 呼吸频数 心律失常 昏迷,动脉缺氧的耐受性,在静息患者, 即使呼吸功能衰竭 导致最严重的临床低氧血症, 也不会引起全身组织厌氧代谢,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加,氧减少全身血流,除肺循环外,

16、氧对其他血管床均为血管收缩剂 吸氧常伴随心输出量降低 低氧对心脏的刺激作用 氧具有负性肌力作用,氧疗的并发症,呼吸抑制 吸收性肺不张 晶状体后纤维组织形成 粘膜纤毛活动减弱 氧中毒 火灾危险 湿化或雾化系统微生物污染,二氧化碳分压升高,CO2潴留(carbon dioxide retention) 氧疗所致PaCO2升高 COPD, 脊柱侧凸 高碳酸性呼吸功能衰竭(hypercapnic respiratory failure) 其他原因所致PaCO2升高,病例,60岁女性COPD患者, 因肺炎入院 病情恶化, 生命体征如下: 困倦 体温34C 血压80/60mm Hg HR 110 bpm RR 30 bpm 胸廓运动无力,病例,护士使用带有储气囊的面罩给氧15 L/min 医生