神经母细胞瘤的护理

1、神经母细胞瘤病例讨论,病史介绍,?,8,床，男，,5,岁,?,主诉：间断腹痛半个月。,?,患儿于半月前无明显诱因出现间断性腹痛，伴恶心、呕吐，,10,小时前出现低热。病后在于当地医院行消炎治疗，患儿症,状缓解不明显，以“腹痛待查”入院。,?,起病来，患者精神、饮食、睡眠差，大便次数减少；小便无,异常，体重无明显变化。,?,既往史：,2011,、,2012,年行唇腭裂修补术。,?,过敏史,: PG (+),。,体格检查,?,T37.1,P88,次,/,分,R25,次,/,分,?,患儿抱入病房，神清，急性病面容，贫血貌，营养差，,全身皮肤苍白，,眼睑肿胀，有青紫瘀斑，,双下肢无法,站立。间断腹痛头

2、痛。,?,指导卧床休息，,24,小时家属陪护。,初步诊断,1.,腹痛待查：化脓性阑尾炎？肠憩室？,2.,扁桃体炎,3.,中度贫血,4.,中度营养不良,5.,心肌损害,诊疗计划,?,进一步完善检查,?,急查胸透、颅脑,CT,、全腹,CT,?,血常规、血生化、凝血功能,?,暂行抗感染及补液对症治疗,07-12 22:12,血结果,心肌酶,(,谱,),是血液中检测到的心肌细胞中的酶,1.,天门冬氨酸氨基转移酶（,AST,）,2.,肌酸激酶（,CK,）,3.,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,4.,乳酸脱氢酶（,LDH,）,NE,非特异性指标,5.,a,一羟丁酸脱氢酶（,HBDH,）,?,心肌细胞内含

3、有大量的酶，心肌梗塞心肌细胞坏死，,细胞内酶进入血液，引起血清心肌酶升高。,?,也可出现于肝、脑、肌肉等损害和,恶性肿瘤,等。,治疗护理经过,?,07-12 22:27,拟行,CT,检查，患儿烦躁、入睡困难，检查暂停。,?,07-13 00:50,遵医嘱行心电监护及,1,升,/,分氧气吸入。,?,07-13 02:10,输注悬浮少白红细胞,0.5U,。,?,07-13 07:51,遵医嘱静脉推注,654-2,针,2mg,，口服水合氯醛,8ml,，陪,送患儿外出行,CT,检查。,07-13 15:56 CT,结果,?,颅脑,CT,：,?,右顶骨、双侧蝶骨大翼多发骨质破坏并肿块,范围约,2.1,2

4、.5cm,，恶性肿瘤可能性大。,?,腹部,CT,：,?,左侧腹膜后肾上腺区约,2.9,5.6cm,肿块。,（神经母细胞瘤？）,目前诊断,?,左肾上腺肿物（神经母细胞瘤？,),?,颅内占位性病变（恶性肿瘤转移？）,神经母细胞瘤是什么,神经母细胞瘤（,NE,）,?,是来源于,交感神经系统,的胚胎性恶性肿瘤，,绝大多数,来源于肾上腺。,?,是胚胎期神经嵴细胞在分化成肾上腺髓质和交感神经,节细胞过程中发生的肿瘤。,NE,?,NE,好发于肾上腺髓质,，也可发生于交感神经链分布的,部位，包括,腹膜后、纵膈、颈部及盆腔,等。,?,因,NE,原发部位不同，临床表现各异，均无特异性。多,表现为,腹部或颈部包块、

5、腹痛、腹胀、不明原因的贫,血、发热,等，或者因体检时无意发现。,NE,?,NE,起病隐匿，早期常难发现，初诊时约,70%,患儿发生,转移，肿瘤已广泛播散，常见转移部位有骨髓、骨、,肝、淋巴结和皮肤。,?,贫血、发热、四肢疼痛骨髓、骨转移,?,眼球突出、眶周瘀斑肿瘤侵犯眼眶、眶周软组织,?,腹部膨隆、呼吸困难肝转移,治疗护理经过,?,07-14 08:00,患儿精神反应差，饮食差，间断腹痛头痛，行静脉,营养支持治疗。,因家庭经济条件差，患儿家属拒绝使用心电监护及,氧气，告知家属风险后，停用氧气及心电监护。,查,NSE,、,AFP,、,CEA,、,VMA,，复查,Blood-Rt,神经元特异性烯醇

6、化酶,（,NSE,）,NSE,是,NE,的肿瘤标志物,?,NSE,广泛存在于神经组织和神经内分泌组织中。,?,监测,NE,的病情、治疗反应和预报复发。,?,NE,时，,NSE,明显增高，阳性率可达,96,100%,。,?,在治疗后、病情缓解时,NSE,降低，而复发时，,NSE,又升高。,VMA,香草苦杏仁酸（香草扁桃酸）,?,VMA,是儿茶酚胺的代谢产物，经尿排泄。,?,NE,具有合成、分泌儿茶酚胺的特点，所以,NE,的尿,VMA,排出增高。,?,VMA,是,NE,的肿瘤标志物。,?,因为在昼夜过程中,VMA,分泌有波动，所以一般留取,24h,尿,VMA,标本。,治疗护理经过,?,07-15

7、09:00,行顺铂,+,依托泊苷方案静脉化疗（,5,天）。,指导卧床休息，预防感冒。,?,07-16 11:46,告病重。,指导卧床休息，保持环境安静舒适，避免对患儿的,情绪刺激，,24,小时家属陪护。,?,07-20 09:00,出院。,问题讨论,讨论：,?,24,小时尿香草苦杏仁酸标本（,VMA,）如,何留取？需要注意什么？,24,尿香草苦杏仁酸,?,方法：,?,7am,第,1,次排尿弃去,后开始计时，,第,2,次解尿入桶,，,然后每次尿液入桶并盖好桶盖，直至次日,7am,最后,一次排尿入桶,。,?,将桶内尿液混匀，,量取总量（,ml,）,记录于条码上，,并抽取,5ml,尿液立即送检。,?

8、,需注意：,?,如遇月经期应暂缓留取，待月经期结束,后再行留取。,?,不能混入粪便。,?,桶应放置在,阴凉处。,?,夜尿必须,避光保存,，保存于避光容器中。,?,饮食：留取化验当天,禁色素饮食,，,不能,吃带颜色的食物,如菠菜、芹菜、茶、咖,啡、酱油、醋、香蕉，食物煮熟后白色,可以吃如鸡肉，蔬菜如白萝卜、藕、山,药、去皮茄子，可以吃去皮的水果，如,苹果、梨。,24,尿香草苦杏仁酸,讨论：,?,使用顺铂、依托泊苷有什么注意事项？,?,顺铂,+,依托泊苷，输注的先后顺序是怎样的？,顺铂（,DDP,）,不良反应,:,?,肾毒性，严重而持久（最严重反应）,：,水化、利尿。,滴注过快造成肾小管坏死。,用

9、药期间大量饮水，少量多餐，饮食清淡。,造成,严重的恶心、呕吐（强致吐药物）,：,用药前提前使用止吐药、地塞米松。,?,耳毒性：耳聋、耳鸣,致严重的肾衰、加重耳毒性：,避免与氨基甙类抗生素同时使用,。,DDP,用生理盐水配制，慢滴，,1.5-2,小时滴完,依托泊苷（足叶乙甙）,?,VP-16,用药的血药浓度在,9Am,时要显著高,9Pm,。,?,在葡萄糖注射液中不稳定，可形成微粒沉淀，不能与葡,萄糖混合使用。,只能用生理盐水配制,，配制后立即使,用。,?,用药前、用药中应观察药物是否透明，如果,混浊沉淀，,则不能使用。,?,易引起,低血压、喉痉挛,，注射速度,慢,，,静滴时间大于,30 min,

10、。,?,必须,避光冷藏,（,长春新碱、博来霉素、放线菌素,D),。,?,不能作皮下或肌肉注射，不能作胸腹腔注射和鞘内注射。,V P -16,依托泊苷（,VP-16,）,+,顺铂（,DDP,）,?,DDP,有很强的肾毒性，与,VP-16,联用,时，应,先,VP-16,后,DDP,。,?,化疗药物前后使用生理盐水冲管。,?,推荐的用药顺序：,止吐药（前）,-NS,冲管,-,依托泊苷,-,NS,冲管,-,顺铂,-NS,冲管,-,止吐药（后）,-,其他药物,?,静滴时间：,VP-16,大于,30,分钟,DDP 1.5-2,小时,止吐药（前）,盐水冲管,依托泊苷,盐水冲管,顺铂,盐水冲管,止吐药（后）,

11、其他药物,用,药,顺,序,间隔,30min,讨论：,?,化疗药物外渗需如何处理？,?,怎么打封闭？封闭药如何配制？,下列情况应考虑外渗,?,患儿主诉注射部位有尖锐的刺痛或烧灼感,?,注射部位肿胀,?,静脉推注时有阻力,?,滴注过程中溶液流速突然变慢,化疗药物外渗的分类,1.,发疱性化疗药物,?,放线菌素,D,、长春地辛,、长春新碱、紫杉醇、阿霉素、,表阿霉素、丝裂霉素等,?,一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至,皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。,2.,刺激性化疗药物,?,依托泊苷、顺铂、,奥沙利铂、,5-,氟脲嘧啶（,5-Fu,）等,?,可引起轻度组织炎症和疼痛，不可导致皮下

12、及组织坏死。,3.,非刺激性药物,?,博莱霉素、,替加氟、环磷酰胺、甲氨喋呤（,MTX,）等,?,对皮肤及组织无明显的刺激，但也应引起注意。,外渗的处理,1.,立即停止输液,，保留针头。,2.,注射器连接原针头,回抽残留药液,3-5ml,，沿血管走,向观察和了解血管情况。,3.,更换输液器，输注生理盐水后拔针。,4.,局部封闭,。,5.,冰,敷,50%,硫酸镁湿敷,喜辽妥外涂，,24h,后热敷。,（注意：奥沙利铂、长春地辛、依托泊苷应热敷）,6.,避免局部按压。,7.,抬高患肢,，避免下垂。,8.,密切观察,皮肤变化。,9.,防冻伤（冰敷,4-6,，,6-8h,）,防烫伤（热敷水温不超过60）

13、。,局部封闭,?,作用：,稀释外渗的药液、阻止药液扩散、止疼。,?,封闭液,（,10ml,注射器抽液）,：,利多卡因,5ml+,地塞米松,5mg+,生理盐水至总量,10ml,。,?,方法：,?,用,2ml,注射器的针头在红肿皮肤的边缘呈,点状或扇状封闭,。进,针角度,15,20,，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约针头,的,1/2,，先进，然后抽回血，无回血后边退边注射药物，就这,样先把外渗区域周边都封闭起来，然后就是外渗局部的下方。,讨论：,?,该患儿已发生了脑转移，我们从哪几个方面,进行病情观察？怎样进行护理？,头痛,?,脑瘤患者常出现定位性头痛,;,?,慢性颅内压增高的患者，可有频繁呕吐而

14、无明显头,痛,;,?,急性颅内压增高的患者，头痛剧烈,;,?,如,剧烈头痛伴频繁呕吐和烦躁，常是脑疝的前期症,状。,呕吐,?,患者出现呕吐，应注意区别是颅内压增高所致还是治,疗所致,?,颅内压增高所致呕吐常无恶心感，为突然出现,喷射状,呕吐，多在剧烈头痛时发生，呕吐后头痛减轻。,?,治疗所致呕吐常有恶心感，为非喷射状呕吐。,瞳孔,?,颅内压增高早期，多是双侧瞳孔缩小，然后进行性,扩大，对光反射迟钝或消失,;,?,一侧瞳孔缩小或散大，对光反射迟钝或消失，对侧,肢体瘫痪，去大脑强直（全身肌紧张加强、四肢强,直、脊柱反张后挺现象）示脑疝形成,;,?,双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期,症状。,意识,?,急性颅内压增高，患者出现嗜睡、迟钝，逐渐至昏迷,;,?,慢性颅内压增高，随着病情发展可出现淡漠和呆滞。,生命体征,?,颅内压缓慢增高时，生命体征无多大变化。,?,颅内压升高早期血压升高，脉搏徐缓，呼吸变慢，,可有中枢性发热,;,?,后期呼吸浅、促、