技能查房呼吸机的应用

1、呼吸机的应用,南医三院,NICU,朱彩兰,什么是呼吸机？,?,呼吸机,是一种能代替、控制或改,变人的正常,生理,呼吸，增加肺通,气量，改善呼吸功能，减轻,呼吸,功消耗，节约心脏储备能力的装,置。,呼吸机的基本原理,?,呼吸机的基本原理：,自主通气时吸气动作产生胸腔负,压，肺被动扩张出现肺泡和气道负压，从而构成了气,道口与肺泡之间的压力差而完成吸气；吸气后胸廓及,肺弹性回缩，产生相反的压力差完成呼气。因此，正,常呼吸是由于机体通过呼吸动作产生肺泡与气道口,“主动性负压力差”而完成吸气，吸气后的胸廓及肺,弹性回缩产生肺泡与气道口被动性正压力差而呼气，,以满足生理通气的需要。而,呼吸机通气是由,体外

2、机械驱动使气道口和肺泡产生正,压力差，而呼气是在撤去体外机械驱,动压后胸廓及肺弹性回缩产生肺泡与,气道口被动性正压力差而呼气，即呼,吸周期均存在“被动性正压力差”而,完成呼吸。呼吸机通过气管插管连接,到患者,呼吸机的分类,?,呼吸机分类,?,1,、按照与患者的连接方式,分为：,?,无创呼吸机：呼吸机通过面,罩与患者连接,（,NICU,常用的,CPAP,模式即无创,),?,有创呼吸机,：呼吸机通过气,管插管连接到患者（,NICU,常用,),我院,NICU,目前常用,?,NICU,目前使用拉斐尔有创呼吸,机,?,有创呼吸机又称多功能呼吸机。,当人体自主呼吸不能满足正常生,理需要时，用来支持人体呼吸

3、。,?,有创呼吸机：经口、鼻气管插管,或气管切开方式连接,?,NICU,常用的的为经气管插管连接,呼吸机,NICU,呼吸机（机械通气）的应,用,?,新生儿机械通气是指新生儿无自主呼吸或自,主呼吸微弱，不能满足生理需要时而建立人,工气道（气管插管），以呼吸机辅助呼吸的,方法。,?,1,适应证,?,（,1,）呼吸完全停止。（,2,）反复呼吸暂停，,严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无,效。（,3,）严重高碳酸血症,PaCO 2,70mmHg,（毫米汞柱）。（,4,）严重低氧血,症，在无创性持续正压通气（,CPAP,）下，,吸入氧浓度,60%,，或压力,6cmH 2 O,，,PaO 2 50mmH

4、g,者。（,5,）有下列情况应,尽早使用,:,诊断为肺透明膜病（,RDS,）的,小早产儿，出生体重,1350g,。肺出血的,进展期。心跳、呼吸暂停复苏后，未建立,规则的自主呼吸者。,新生儿常用的通气模式,?,1,间隙正压通气（,IPPV,）,IPPV,也称控制机械通气,（,CMV,），即在吸气时正压，呼气时压力为零。此,模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的新生儿。,?,2,同步间隙指令通气（,SIMV,）,是控制通气和自主呼,吸相结合的模式，指呼吸机按预调的频率、潮气量、,吸气时间等间断给予,IPPV,通气，间隙期间让新生儿,自主呼吸。,?,3,持续正压通气（,CPAP,）,CPAP,指在自

5、主呼吸的基,础上，无论在吸气相和呼气相，均使气道内保持正压,水平。,?,4,呼气末正压（,PEEP,）,指在呼气末维持气道内正压,的一种功能。与,CPAP,不同的是，,PEEP,本身不是一,种通气模式，而一种通气模式的辅助功能，应用于,IPPV,、,IMV,等模式,呼吸机基本参数的设置,?,（,1,）潮气量（,VT,）,:,新生儿,10,15ml/kg(8-,10),，约,30ml,，在设置潮气量时，要考虑到,死腔量。（,2,）每分钟通气量,（,MV,）,:MV=VT,RR,，一般为,1200ml,。,（,3,）呼吸频率（,RR,）,:30,40,次,/min,。（,4,）,吸气时间（,It,

6、）,:,一般,0.5,0.75s,。（,5,）吸呼,比（,I/E,）,:,即,1:1.2,1:1.5,，呼气时间应比吸,气时间长。（,6,）吸入氧浓度（,FiO 2,）,:,一,般开始使用时用,50%,60%,，然后根据血气,调整，应尽量避免长时间使用,60%,以上的氧，,防止氧中毒。（,7,）最大吸气压力（,PIP,）,:,新生儿一般,PIP,为,10,15cmH 2 O,，肺顺应,性差时，可,20,25cmH 2 O,。（,8,）湿化器,及其温度调节,:,一般将湿化器温度调节在,参数初调,?,1.,最大吸气压力（,PIP,）,无呼吸道病变，早产儿呼吸,暂停时，,15,18cmH 2 O,。

7、,RDS,，肺不张，胎粪吸,入，肺炎时，,20,25cmH 2 O,。,?,2 .,呼气末正压（,PEEP,）,无呼吸道病变时，,2,3cmH 2 .O,。肺不张，,RDS,时，,4,6cmH 2O,。胎粪,吸入，肺炎时，,0,3cmH 2 O,。,?,3.,呼吸频率（,RR,）,无呼吸道病变时，,20,25,次,/min,。有呼吸道病变时，,30,45,次,/min,。有自主呼吸,RR20,次,/minIMV,停机。,?,4 .,吸气,/,呼气时间比值（,I/E,）,无呼吸道病变时，吸,气时间,0.5,0.75s,。肺不张，,RDS,时,I/E,，,1:1,1:1.2,。,胎粪吸入，肺炎时,

8、I/E,，,1:1.2,1:1.5,。,?,5. FiO 2,无呼吸道病变时，,FiO 2 0.4,（,40%,），有,呼吸道病变时，,FiO 2 0.4,0.8,（,40%,80%,）。,新生儿机械通气时常见的各种,报警,?,1,气道压力过高报警,常见于气通阻力,增加，如,:,肺炎、哮喘、管道扭曲,;,吸,气压力高限报警范围设置过低等。,?,2,气道压力过低报警,常见于呼吸机管,道脱落，呼吸机管路漏气等。,?,3,气体供应报警,当氧气或空气压力低,于规定的范围，就会出现气体供应报,警。,?,4,电源中断报警,常见于,:,（,1,）电源插,头脱落或松动。（,2,）停电。,新生儿机械通气的撤离,

9、?,1 .,评估撤机条件,（,1,）自主呼吸有力。（,2,）,FiO 2,0.4,，,PIP20cm,时，血气正常。（,3,）呼吸道分泌物,少。（,4,）,RDS,患儿日龄,3,天。,?,2 .,撤机的步骤,（,1,）撤机过程中监测心率、呼吸。如,有异常，立即恢复原参数。（,2,）根据血气结果，逐,渐降低呼吸机参数。（,3,）,RR20,次,/minIMV,，,It,应,在,0.5,0.65s,，在呼吸机通气间歇期出现患儿的自主,呼吸。（,4,）,IMV,维持一段时间后，若,RR6,次,/min,，,自主呼吸有力，可直接撤机或改用,CPAP,。（,5,）,CPAP,时，,FiO 2 0.4,，

10、压力,3cmH 2 O,拔管。（,6,）,拔管前,4,6h,，静脉注射地塞米松,0.5mg/kg,，防止喉,头水肿。（,7,）拔管前，吸净口鼻咽分泌物，再按吸,痰操作常规吸净气管内分泌物。（,8,）拔管后头罩吸,氧，密切观察呼吸变化。（,9,）拔管后每隔,2h,，雾化,1,次，酌情连用,2,3,次。,新生儿机械通气的并发症,?,（,1,）气漏。（,2,）支气管肺发育,不良。（,3,）未成熟儿视网膜病,或晶体后纤维增生症。（,4,）继,发感染。（,5,）颅内出血（多见,于早产儿）。,新生儿机械通气时的护理,?,（,1,）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连,接。（,2,）湿化器加水至标

11、准刻度线。（,3,）测试呼吸机各,种机能及运转情况。,（,4,）设置呼吸机基础参数。,（,5,）连接,气管导管与呼吸机。（,6,）观察胸部起伏，用听诊器听诊左,右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅,性，防止单肺通气。（,7,）常规监测动脉血气。（,8,）患儿,床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好。（,9,）保持,呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予,100%,的氧,气，每次吸痰前，先向气管内滴入,0.5,1ml,生理盐水，每,次吸痰时间,10s,，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，,吸痰与给,O 2,交替进行。（,10,）温化湿化送入的气体，湿,化器温度调节在,30,

12、37,，定时向气管内直接滴注生理,盐水。（,11,）注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，,避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。（,12,）,加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。（,13,）,严防人工气道移位及,意外拔管，新生儿经口腔气管插管时,较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。,因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医,嘱使用镇静剂，必要时使用约束带。,新生儿机械通气时的护理,?,（,14,）掌握各种报警的意义，保证病人的安全。电,源插头脱落，重新连接。停电时，迅速至病人床旁,脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。,对于一时无法查明的原因，

13、立即用人工简易呼吸机或,更换另一台呼吸机。（,15,）注意观察病人自主呼吸与,机械通气是否协调。（,16,）搬动患儿时应注意先脱机,后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。（,17,）,观察并发症，有异常时及时通知医师。（,18,）防止继,发感染,:,保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日,消毒一次。睡暖箱的患儿，按暖箱护理常规护理。,吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。加强,皮肤、眼睛、口腔的护理。呼吸机管道每周更换消,毒一次。（,19,）严密观察病情，注意观察呼吸、心率、,体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对,机械通气的反应，并做好记录。使用呼吸机后，患儿,表现安静，呼吸平稳，

14、缺氧表现减轻或消失，昏迷意,识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道,漏气或痰堵，寻找原因及时处理。（,20,）特别护理。,严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插,入气管深度、呼吸机各参数并有记录。,呼吸机的消毒,?,定期清洁消毒气路管道,（,1,）浸,泡消毒，如泡滕片。（,2,）对硅,胶气路管道用高温、高压消毒。,（,3,）用环氧乙烷气体熏蒸消毒。,呼吸道管理及护理（预防呼吸,机相关性肺炎）,?,1 .,呼吸机的管理,选用适合于早产儿、婴,幼儿生理特点，根据婴幼儿肺部病变情况、,体重等设置呼吸机各参数，同时密切观察患,儿呼吸循环情况，各系统功能，清醒程度，,并密切监测动脉血气，

15、以调整呼吸机相关、,参数，为顺利停机拔管创造条件。,2 .,加强基础护理,建立人工气道后，口,咽部寄殖菌是医院获得性感染的主要感染源。,口腔护理每日,2,次，防止口咽部及消化道细,菌寄生；保持头肩部抬高,30o,，防止误吸胃,食管返流；同时做好患儿的生活护理，保持,清洁和舒适。,3 .,呼吸机管路的管理,呼吸机管路是细,菌及寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝,水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管,路最低位置，应及时清除。在离断管道、变,换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之,呼吸道管理及护理,4.,气管插管的护理,选用经口插管，要保持,患儿气管插管的正确位置，听诊双肺呼吸音，,必要时床摄床旁

16、胸片，确定气管插管的位置,是否在气道内，每班测量气管插管距门齿或,鼻尖的距离，严格交班，及时发现气管插管,是否脱位。在患儿清醒至拔管阶段给予充分,镇静，防止患儿躁动使气管插管脱出。,5.,呼吸道湿化,湿化可使痰液稀释，易于咳,出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺,部感染也随着气道湿化的降低而增高,2,。因,此，须对气道进行湿化和温化，呼吸机湿化,罐内加入蒸馏水，每日更换，温度控制在,35,37,，湿度保持在,70,90,，及时添,加湿化罐中的蒸馏水，以维持支气管上皮细,胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一,定程度上起到预防呼吸机相关性肺炎的作用。,呼吸道管理及护理,6 .,有效吸痰,防止分泌物阻塞气道是机械通,气的重要措施之一。由于患儿在气管插管期,间不能自主排痰，加之缺乏鼻、咽部的加温,湿化和过滤等功能，使分泌物容易干结造成,气管阻塞，及时的气管内吸痰是帮助患儿排,痰的唯一可行的有效方法，是确保呼吸道通,畅的重要手段。而吸痰的时机、压力、持续,时间以及吸痰管得选择是关键。因此，护士,应了解气管插管的型号、插管的深度及吸痰,管的型号，要经常听双肺呼吸音，若听到患,儿有痰鸣音时，应先拍背再吸痰，吸痰时保,持无菌，戴一次性灭菌手套，使用一次性灭,菌吸痰管，吸痰的压力要适宜，避免负压过,大损伤气道粘膜，根据病人需要适时吸痰，,可减少吸痰次数，从而减少了对患儿的机械,性