疼痛及其药物治疗课件

1、疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,教学目标,掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型 掌握癌症疼痛治疗的三阶梯止痛原则及代表药物 熟悉对乙酰氨基酚的作用机理、临床应用、不良反应。 熟悉吗啡的典型不良反应及防治。 了解辅助镇痛药物,疼痛及其药物治疗,疼痛的定义及对机体的意义,疼痛的定义,疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼 痛经常是主观的。 伴随或有潜在的组织损伤。 每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切 词汇。 1979 国际疼痛协会 （IASP,疼痛及其药物治疗,总疼痛”的概念,总疼痛,抑郁 丢失了工作、收入 失去了在家庭中的作用 失眠和慢性疲乏 无依无靠的

2、感觉,躯体的 外伤，手术、癌痛 神经受损,忧虑 担忧家庭和资金 惧怕死亡,愤怒 诊断延误 寡言的医生 治疗失败 不来探视的朋友们,疼痛及其药物治疗,疼痛：第五生命体征,现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生物学意义 是病人身心健康和生活质量的指标，应有效缓解疼痛,疼痛及其药物治疗,疼痛的定义及对机体的意义,疼痛对机体的意义,保护机体 疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射 出汗，血压升高，心率加快，代谢增强 调动防御机制，保护机体,疼痛及其药物治疗,疼痛的定义及对机体的意义,就医警示,50病人因疼痛而就诊,疼痛及其药物治疗,疼痛的定义及对机体的意义,持续性疼痛令人不安

3、，焦虑，身体状况恶化。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱,疼痛及其药物治疗,疼痛对生存质量的影响,生理 功能减退 力量和耐力降低 恶心，食欲差 睡眠不好或失眠 社会 社会活动减少 性功能和情感减低 外貌改变 增加护理人员负担,心理 消遣娱乐受限 焦虑恐惧加重 抑郁个人苦恼 不能集中精神 过度考虑身体的疼痛,疼痛及其药物治疗,疼痛的定义及对机体的意义,要求解决疼痛是患者的权利； 解决疼痛的是医生、社会的责任,疼痛及其药物治疗,疼痛的分类（不同分类方法,急性疼痛：3个月内 (外伤、术后疼痛) 慢性疼痛：3个月以上 恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛） 各种晚期肿瘤疼痛 慢性非恶性疼痛 神经病理性疼痛、关

4、节组 织疼痛,疼痛及其药物治疗,疼痛发生的机制4个基本过程,传导 传递 调节 感知,疼痛及其药物治疗,疼痛的发生机制,有害刺激,局部组织 损伤,疼痛感受器,疼 痛 中 枢,疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,疼痛的分级(评估) 1. 0-10 数字分级法 2. 面部表情评估法,疼痛及其药物治疗,疼 痛 分 级 法,0-10数字分级法（NRS） 04为轻度，56为中度，710为重度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 极痛,疼痛及其药物治疗,疼 痛 分 级 法,0 1 2 3 4 5 6,Wong-Baker面部表情评估法 （The Modified WongBaker Face

5、s Scale,直观真实，没有文化背景的要求， 常用于小儿、及表达困难者,疼痛及其药物治疗,疼痛治疗的基本原则,明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼痛的原因,药物是对症治疗，不能去除病因,通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治 疗与药物治疗相结合,疼痛及其药物治疗,疼痛的治疗,药物治疗 介入治疗 心理治疗,疼痛及其药物治疗,药物治疗,非甾体抗炎药 Non-steroidal anti-inflammatory drug （NSAIDs,阿片类（麻醉）镇痛药（Narcotic analgesic,辅助镇痛用药,疼痛及其药物治疗,非甾体抗炎药 Non-steroidal anti-inflam

6、matory drug （NSAIDs,疼痛及其药物治疗,非甾体抗炎药概述,药物发展简史,1952年保泰松应用于临床，国际上首次提出非甾 体抗炎药(NSAIDs)的概念,1971年证实NSAIDs的共同作用机制是通过抑制环 氧化酶(COX),减少或阻断前列腺素的合成(PGs)， 实现其抗炎作用,1898年阿司匹林问世第一个非甾体抗炎药,疼痛及其药物治疗,非甾体抗炎药的分类(化学结构,疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,环氧合酶的生理、病理功能,COX-1 (功能酶,COX-2 （诱导酶,花生四烯酸,抑制,诱导生成多种 前列腺素(PG,炎症反应,生理作用,胃黏膜 小肠 肾脏 血小板,NSAIDs

7、,疼痛及其药物治疗,环氧化酶(COX,花 生 四 烯 酸,血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2 (血小板) (胃肠粘膜) (肾,炎性前列腺素,促发炎症,非甾体类药物,副 作 用,抗炎镇痛作用,生理保护功能,抑 制,抑 制,COX-1,COX-2,疼痛及其药物治疗,药理作用,解热作用 镇痛作用 抗炎作用 抑制血小板凝集,疼痛及其药物治疗,1.解热作用,治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正 常体温不发挥作用,疼痛及其药物治疗,2. 镇痛作用,镇痛作用为中等 有效镇痛范围 头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经 轻、中度的癌痛(联合阿片类) 无效镇痛范围： 内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛 不产生欣

8、快感，无成瘾性 存在剂量封顶效应，不宜盲目增加剂量,疼痛及其药物治疗,3.抗炎作用,抗炎机理：与镇痛机理类似 NSAIDs通过抑制COX2从而抑制前列腺素等物质的生成，实现抗炎抗风湿作用,疼痛及其药物治疗,4.抑制血小板凝集,与抑制血栓素A2(TAX2)的合成与释放有关,疼痛及其药物治疗,NSAIDs不良反应,NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物 全球 3400万人/天使用NSAIDs。 据统计，NSAIDs使用者胃肠道出血比例较不使用者高5倍,疼痛及其药物治疗,NSAIDs不良反应,胃肠道损伤 对心血管系统的影响 对肝、肾脏的损害 对血液系统的影响 过敏反应 神经系统,疼痛及其药物治疗,1

9、.胃肠道损伤重点,表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、 十二指肠糜烂、溃疡、胃肠穿孔 及出血 各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险 易感者：消化溃疡史、高龄、合用皮质激素、 联用多种NSAIDs,疼痛及其药物治疗,环氧化酶(COX2) 选择性抑制剂,疼痛及其药物治疗,环氧化酶COX2的选择性,IC50：抑制50的环氧化酶活性所需药物的浓度 IC50的值越小，药物抑制酶的能力越强， 即药物的选择性越强,IC50 COX2 / IC50 COX1的比值,NSAIDs对COX的选择性的表述方法,疼痛及其药物治疗,用IC50 COX2 / IC50 COX1的比值 比值越小，对COX2的选择性越强，其

10、胃肠 道不良反应越小 A药: IC50 COX2 / IC50COX10.001/0.010.1 B药: IC50 COX2 / IC50 COX10.1/0.00110,疼痛及其药物治疗,依据对COX1和COX2的选择性进行分类,疼痛及其药物治疗,对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2的选择性越强，安全性越好。 如：塞来昔布双氯芬酸,疼痛及其药物治疗,2.对心血管系统的影响,表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中 选择性和非选择性COX抑制剂都存在心血管风险,2004.9(merck) 罗非昔布从市场撤出,疼痛及其药物治疗,2005-04-07 FDA发表声明,严重心血管不良事件增加(水肿、高血压

11、、急性心梗、脑卒中等)，可能是NSAIDs(阿司匹林除外)的一种“类效应,疼痛及其药物治疗,3.对肝肾的影响,肝：转氨酶升高 肝细胞坏死。 长期大量服用对乙酰氨基酚，代谢产物N- 乙酰-对苯醌亚胺(NAPQI)致肝损害,肾：急性肾衰、肾病综合征、急性间质性肾 炎、肾小球肾炎,疼痛及其药物治疗,4. 对血液系统的影响,常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。 一般发生率不高,疼痛及其药物治疗,5.过敏反应,主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏 阿司匹林：急性哮喘发作，可致死 询问既往过敏史,疼痛及其药物治疗,NSAIDs不良反应的防治,严格掌握NSAIDs的适应症，防治滥用。 剂量个体化，小剂量开始，短

12、期应用。 不主张联用,1. 掌握适应症，合理应用,疼痛及其药物治疗,NSAIDs不良反应的防治,考虑危险因素,消化道溃疡病 饮酒、吸烟、 使用皮质激素和华法令 孕妇、儿童及年龄60 合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病,疼痛及其药物治疗,NSAIDs不良反应的防治,2.监测副反应 定期检查大便潜血及血常规，治疗前及治疗 期间检查肾功能，忌烟酒，少服酸性饮料及 咖啡,疼痛及其药物治疗,NSAIDs不良反应的防治,3.联合用药 加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑、雷尼替丁,疼痛及其药物治疗,NSAIDs药物分述,阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 塞来昔布,疼痛及其药物治疗,一、阿司匹林：乙酰水

13、杨酸 acetylsalicylic acid,唯一的特异性COX1抑制剂 小剂量(0.3g/d)抗血小板凝集作用 大剂量用于解热镇痛,疼痛及其药物治疗,一、阿司匹林：乙酰水杨酸,注意：过敏反应：哮喘患者禁用 大剂量长期应用增加出血倾向,解热镇痛：成人：300600mg.3次/日 或必要时 预防血栓和心肌梗塞：25250mg/次/日,疼痛及其药物治疗,二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)重点,适用于轻、中度的疼痛： 头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或术后疼痛、癌痛 现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、 骨关节痛、类风湿关节炎的一线药物,主要优点：高度耐受性，低全身副作用， 与其他

14、药物合用，不易发生不良反应 老人与儿童适用 (3岁以下慎用,疼痛及其药物治疗,二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen,药动学：肝脏代谢，代谢产物 N-乙酰对苯醌亚胺(NAPQI) 可导致肝损害,剂量：1.成人500mg1000mg/次,34次/天 2.推荐2g/日，最大剂量不超过4g/日 3. 治疗发烧不超过3天，止痛不宜超过10天 4. 12岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄 或体重精确计算每次的服用剂量 1015毫克/公斤 ， 5次/天,疼痛及其药物治疗,二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen,1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使用本

15、品时，更有发生肝脏毒性的危险。 （2）本品与氯霉素合用，可延长后者的半衰期，增强其毒性,疼痛及其药物治疗,对乙酰氨基酚复方制剂,疼痛及其药物治疗,警惕药物过量,大部分人不了解不良反应很可怕 2007年美国密歇根州医科大学调查 104位患者，其中绝大部分人在过去6个月中都曾用过含对乙酰氨基酚的药物，但是没有一位能说出最大服用剂量； 超过60%的受访者表示，从没有人向他们讲过最大剂量和不良反应；仅43%的人知道服用过量会引起肝损害,疼痛及其药物治疗,警惕药物过量,乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解热镇痛药， 如今在很多止疼药、退烧药、感冒药中都含有 其中大部分为非处方药，许多人认为这是一类很安全

16、的药物,疼痛及其药物治疗,不良反应救治,肝损害早期使用N乙酰半胱氨酸灌注治疗 肾脏毒性与代谢物非那西丁有关，但极少发生，肾功能不全可用药,疼痛及其药物治疗,三、双氯芬酸：Diclofenac 扶他林,镇痛作用较阿司匹林强2050倍 关节滑液中浓度高于血浆浓度，可维持12h。 适应症： 肌肉、关节扭伤拉伤，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎 腰背部疼痛，软组织损伤。 术后疼痛,疼痛及其药物治疗,剂 型,肠溶片 缓释片：25mg肠溶颗粒 和 50mg缓释颗粒 血药浓度稳定，每日服药1次 软膏剂：扶他林乳膏剂,疼痛及其药物治疗,四、美洛昔康 (莫比可,选择性COX2抑制剂 半衰期长25h，一日一次给药 适应症：类

17、风湿关节炎、骨关节炎(疼痛、退性行病变)的对症治疗 禁忌症：消化性溃疡、15岁青少年 片剂、乳胶剂,疼痛及其药物治疗,塞来昔布 (西乐葆,特异性COX2抑制剂 半衰期：812h,可透过血-脑屏障，肝代谢 禁用于磺胺过敏者 抗酸剂降低本品吸收,用量：骨关节炎：200mg 一日一次 类风湿关节炎：100200mg，一日2次,疼痛及其药物治疗,常用的NSAIDs药物,疼痛及其药物治疗,阿片类镇痛药 (麻醉性镇痛药) Narcotic analgesic,疼痛及其药物治疗,罂粟花叶令人赏心悦目，而且其果浆具有 麻醉、提神、止泻、辟瘴的医疗效用。 在罂粟果浆未成熟时，将它的外壳割破， 采集乳汁晒干，制成

18、膏状药物而成鸦片,疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,阿片类镇痛药,又称麻醉性镇痛药 临床应用：中重度疼痛:严重创伤、 术后疼痛、癌痛等,疼痛及其药物治疗,阿片类药物的分类,疼痛及其药物治疗,阿片受体激动后的作用,疼痛及其药物治疗,阿片类药物副作用,是阿片受体激动效应的表现，剂量依赖性副作用，与给药途径和制剂类型有关,疼痛及其药物治疗,阿片类药物副作用,1. 恶心、呕吐 胃复安 10mg tid 氟哌利多 、地塞米松 (肿瘤术后首选药物、高危呕吐者用) 小剂量氯丙嗪(镇静副作用，限制其使用,疼痛及其药物治疗,阿片类药物副作用,2.呼吸抑制： 最危险，可致死 常见于阿片类药物过量或使用其他镇静药

19、物,发生率：急性疼痛治疗慢性疼痛控释药物治疗 表现：呼吸变深，变慢 高危：低龄(新生儿)、肺部疾病,疼痛及其药物治疗,2.呼吸抑制,疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远发生在不痛的患者,徒手抢救最便捷方法强刺激唤醒患者或疼痛刺激,疼痛及其药物治疗,阿片类药物副作用,3. 便 秘 阿片类药物唯一终身不耐受的副作用，慢性癌痛患者长期使用阿片类药物最突出的病发症。 非药物治疗：运动，粗纤维食物 番泻叶、乳果糖 药物治疗：阿片受体拮抗剂（受体） 甲基纳曲酮 纳洛酮,疼痛及其药物治疗,阿片类药物副作用,4. 瘙痒：首选抗组胺药(扑尔敏、赛庚定) 5. 肌僵直、肌阵挛和惊厥 肌僵直： 静脉迅速给药和长

20、期高剂量治疗时 芬太尼类发生率高 治疗：肌松药、阿片受体拮抗剂 肌阵挛： 通常为自限性,疼痛及其药物治疗,阿片类药物副作用,6.镇静和认知功能障碍 7.缩瞳 8.耐受性、躯体依赖和精神依赖,疼痛及其药物治疗,阿片类镇痛药物分述,吗啡 羟考酮 哌替啶(杜冷丁) 芬太尼 阿片受体拮抗剂,疼痛及其药物治疗,吗 啡重点的重点,口服存在首过效应，生物利用度为3040。 皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度 接近100,静脉注射后10%透过血脑 屏障发挥中枢镇痛作用,疼痛及其药物治疗,吗 啡,代谢：肝代谢，3代谢物 1.去甲吗啡 2.吗啡-3-葡萄糖醛酸 主要代谢物，无药理活性 3.吗啡-6-葡

21、萄糖醛酸 占10，药理活性强于吗啡,排泄：肾排泄，终末半衰期34h,疼痛及其药物治疗,吗啡：癌痛治疗的标准用药,WHO推荐的重度癌痛的标准用药 阿片类药物中最经典，研究最深入的药物。 对各类疼痛均有效，特别是癌痛 除镇痛外，还可减轻疼痛引起的焦虑、 紧张等情绪,疼痛及其药物治疗,吗 啡,剂量随疼痛程度调节，无剂量封顶效应 多种剂型，多种给药途径 1980年硫酸吗啡控释片问世，使血药浓度 稳定，增加的药物的安全性,疼痛及其药物治疗,吗啡的临床应用,1.镇 痛 强效的镇痛药物，无封顶效应 中重度疼痛和慢性癌痛：严重创伤，手术，心 肌梗死等引起的剧痛。 不主张作为缓解胆道平滑肌绞痛的一线药物,疼痛及

22、其药物治疗,吗啡的临床应用,2. 心源性哮喘的辅助治疗 3. 镇咳、止泻 镇咳：可待因 止泻：阿片酊，阿片碱,疼痛及其药物治疗,吗啡的不良反应,嗜睡、眩晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、便秘、排尿困难等 呼吸抑制不常见，最严重的副反应,疼痛及其药物治疗,吗啡的中毒,症状：昏迷、瞳孔针眼状缩小、呼吸高度抑 制、血压降低至休克 解救： 1.人工通气、吸氧 2.补充血容量维持循环 3.阿片受体拮抗剂,疼痛及其药物治疗,吗啡禁用,禁用： 呼吸抑制 慢性阻塞性肺病 肺心病 严重肝功能障碍 待产妇女和产妇止痛,疼痛及其药物治疗,美施康定 MS CONTIN重点,硫酸吗啡控释片 morphine sulfate

23、,2.最初应用本品者 10或20mg/12hr NRS 7 分 剂量加50100 NRS 56分 剂量加2550 NRS4分 剂量加25 NRS 4分 且不良反应严重，考虑减量,1.原则上从低剂量开始，在2472小时内滴定至较理想的剂量,3.必要时，阿片类即释片备用,疼痛及其药物治疗,6.美施康定：也可用于直肠给药,5.必须完整吞服、切勿嚼碎,美施康定 MS CONTIN,4. 正在服用弱阿片类药物或 已服过阿片类药物,服用30mg/12h开始，必要时可增加到60mg/12h,若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加25%50,疼痛及其药物治疗,PCA (Patient-Controlled A

24、nalgesia) 患者自控镇痛技术重点,预先设定镇痛程序,镇痛装置：植入式电子微量注射泵 镇痛部位： 静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内,注射针置于镇痛部位,患者通过按钮激活自控镇痛控制器,自控镇痛,镇痛流程,疼痛及其药物治疗,PCA (patient-Controlled Analgesia,自控镇痛技术,疼痛及其药物治疗,吗啡类药物剂量换算表,疼痛及其药物治疗,奥施康定，oxycontin,盐酸羟考酮控释片 奥施康定的剂量规格:： 5mg/片, 20mg/片,疼痛及其药物治疗,奥施康定，oxycontin,与吗啡相比的优点重点 (1)止痛作用迅速而持久：药物吸收呈双相吸收峰，38即时释放,6

25、2缓慢释放,因此用药后1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达12小时 (2)高效：口服生物利用度6087(吗啡30%左右)，生物利用度的个体差异较小 ，镇痛强度是吗啡的2倍。 (3)方便：12小时服药一次；药物达稳态血药浓度时间快，调整方便快捷。 (4)安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产物积蓄现象的危险性较吗啡低,疼痛及其药物治疗,哌替啶(杜冷丁,止痛作用为吗啡的1/10。常用于术中的辅助用药（局部麻醉）。 只用于急性疼痛，不推荐长时间、大剂量反复应用。 口服生物利用度低，一般不用。 代谢物去甲哌替啶毒性，肾功能不全易蓄积。不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗,疼痛及其药物治疗,芬太尼强效

26、,临床麻醉中使用最广泛的镇痛药,注射剂：麻醉前、中、后的镇痛 缓释制剂：癌症止痛 其他止痛药无法有效控制的慢性疼痛,疼痛及其药物治疗,芬太尼缓释制剂,禁用于治疗短期或轻度疼痛, 包括头疼或偏头疼、急性疼痛、术后疼痛或 外伤所致疼痛等; 禁用于初次或偶尔使用阿片类止痛剂的患者,疼痛及其药物治疗,芬太尼,分子量小、脂溶性高，易透过血脑屏障。 持续用药血药浓度达稳态后，血药浓度易稳定,1960年合成，镇痛作用为吗啡的100倍,副作用与吗啡类似：呼吸抑制、肌僵直等,疼痛及其药物治疗,芬太尼新型缓释制剂,芬太尼口颊含片,芬太尼口腔黏膜贴片,芬太尼透皮贴剂,疼痛及其药物治疗,芬太尼透皮贴剂 fentany

27、l transdermal system（Duragesic , 多瑞吉,疼痛及其药物治疗,芬太尼透皮贴剂的四种规格,25ug/h 10.5cm2 50ug/h 21cm2 75ug/h 100ug/h,每1h药物的释放量,用药面积与药物释放量和血药浓度成正比,疼痛及其药物治疗,芬太尼透皮贴剂的优点,低分子量，高脂溶性易进入中枢神经系统。 与口服阿片类药物等效剂量，便秘副作用低，患者更易耐受。 3日一帖使用方便 药效稳定，无封顶效应，不易发生中毒,疼痛及其药物治疗,多瑞吉剂量换算,未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉最低剂量25ug/h为初始剂量,对已使用阿片类药物者，应按下述过程将 口服和肠外

28、给药转变成应用多瑞吉 1. 计算以前24h止痛药的用量 2. 将上述需要量转化为等效的口服吗啡剂量 3. 24h口服吗啡剂量转化为多瑞吉的剂量,疼痛及其药物治疗,多瑞吉剂量换算,根据吗啡每日口服吗啡剂量得出芬太尼推荐剂量 芬太尼透皮贴剂每小时释放的剂量（ug） = 口服吗啡日用量（ mg）/d1/2,例：口服吗啡100mg/d 100mg/250 mg 相当于50ug芬太尼透皮贴剂每小时释放量,疼痛及其药物治疗,多瑞吉首帖管理要点重点,第一帖尽量在早晨使用，需全天评估患者的生命体征和疼痛强度。在医护人员的指导下完成。 第一帖使用时需同时使用长效阿片制剂，或能维持12h止痛作用的合剂。 一帖原则

29、上使用72h，最短不超过48h,疼痛及其药物治疗,多瑞吉首帖管理要点重点,如一日突发疼痛超过4次，提示可能存在基础止痛不足。应将一天内所有制止突发痛的药物总量换算成透皮贴剂用量。 告知患者首次使用贴剂时发挥作用至少应在612h之后,疼痛及其药物治疗,芬太尼透皮贴剂的注意事项,芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。 下列情况使用芬太尼透皮贴剂时应注意,慢性肺疾病患者,脑外伤及颅内高压者,心脏疾病患者,肝、肾功能损害者,发热或体外受热者,特殊人群(老人、儿童,疼痛及其药物治疗,阿片受体拮抗剂,对受体有很强的亲和力，但无激动作用。 与阿片类药物竞争结合阿片受

30、体，产生拮 抗作用,疼痛及其药物治疗,阿片受体拮抗剂,纳洛酮： 应用 拮抗阿片受体急性中毒的呼吸抑制 手术结束后拮抗阿片药物的残余作用 解救乙醇中毒 纳曲酮： 应用 阿片类成瘾者的治疗 阿片成瘾者脱毒后预防复吸的辅助用药 乙醇依赖的辅助治疗 甲基纳曲酮： 适应症：便秘 胃肠功能紊乱 恶心呕吐 瘙痒症 呼吸抑制,疼痛及其药物治疗,曲 马 多,中枢镇痛药，非麻醉性中枢镇痛药 阿片受体激动剂，成瘾性低 不纳入阿片类药物管理，属于二类精神药品 镇痛作用：较强，常用于中度至重度的疼痛。 类似可待因 适用于：中、重度疼痛(手术、创伤,疼痛及其药物治疗,曲马多的作用机制,双重镇痛机制 1. 激动阿片u受体

31、2. 抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的重摄取,疼痛及其药物治疗,曲 马 多,副作用： 几乎无呼吸及心血管副作用，成瘾性小。 便秘、嗜睡和镇静作用也低于阿片类 恶心、呕吐常见；出汗，口干 剂量过高可产生5羟色胺综合症 给药方式：口服、直肠、静脉或肌肉,疼痛及其药物治疗,盐酸曲马多缓释片 (奇曼丁，Tramal,口服，起始剂量50mg/次，1日2次。服用23日，无严重副作用增至100mg/次，最大日剂量400mg,疼痛及其药物治疗,药物依赖性（成瘾性,盐酸曲马多成瘾的现象，近期在世界范围内都有发现。我国2008.1.1将其纳入二类精神药管理 正常人如每天服用曲马多200毫克，大约6个月后会产生药物依赖

32、，而如果每天服用300到400毫克（6到8颗药）甚至更多，可在短期内上瘾,疼痛及其药物治疗,临床镇痛辅助用药,辅助用药可用药癌症疼痛三阶梯的任何一个阶段。 可针对特殊疼痛产生独特的效果 增加辅助药物并不意味着阿片类药物不好，而是由阿片类药物的药理学性质决定的,疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,癌痛三阶梯治疗原则重点,1986WHO提出镇痛药物的三阶梯治疗原则 20年实践，方案行之有效，继续推广。 伴随新药物、新剂型的不断出现，癌痛的三阶梯治疗原则有了新的内涵,疼痛及其药物治疗,三阶梯镇痛方案及原则重点,非阿片类药物辅助镇痛药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助镇痛药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助镇痛药物,疼痛消失,轻度,中度,重度,疼痛及其药物治疗,基本原则重点,1、按阶梯给药 2、首选无创(口服，经皮)给药 3、按时给药 4、用药个体化 5、 注意其他问题的处理： 焦虑、抑郁的处理 不良反应防治,疼痛及其药物治疗,疼痛及其药物治疗,对乙酰氨基酚 阶首选镇痛药 联合镇痛时合并用药的首选配伍药,阶药物,疼痛及其药物治疗,二阶药物,可待因：弱阿片类，约为吗啡镇痛作用的1/10 镇咳作用强，呼吸抑制少 氨酚待因：安度芬 氨酚待因：可待