化脓性中耳炎及乳突炎

1、定义：由于中耳乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散，而引起的各种并发症，统称为耳源性并发症。 这些并发症都很凶险，危及生命，是耳鼻喉科的急、重症之一，随着人们对该类疾病的认识的提高，和抗生素的广泛应用，中耳炎并发症的发生率明显下降，预后也大为改善。但是在农村及边远山区还常有严重并发症，治疗不当可遗留不良后遗症，甚至危及生命,化脓性中耳炎及乳突炎的并发症,病因： 1中耳炎的类型：由多到少排队：胆脂瘤型骨疡型急性坏死性中耳炎。 2致病菌毒力强：G性杆菌：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌。 G+性杆菌：金葡菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌。可合并两种毒力强的菌感染，或耐药菌感染。 3抵抗力差：病、弱、老、幼

2、4局部因素： (1)局部骨质具有破坏性病变。 (2)脓引流不畅：穿孔小，堵塞。 (3)慢性化脓性中耳炎急性发作期。 (4)外伤,感染径路 1通过破坏或缺损的骨壁： 2血行途径：导血管、脓毒败血症、血栓性静脉炎 3经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝。 前庭窗、蜗窗内耳化脓性迷路炎蜗小管、前庭小管、内耳道颅内。 流脑可循逆向迷路，并发化脓性迷路炎。 小儿未闭合的骨缝。 4外伤（颞骨骨折）、镫骨手术、内耳开窗术等形成的通道,病理：中耳颅内常经历三个阶段,1、扩展到脑膜的方式： （1）胆脂瘤侵蚀乳突骨质基质紧贴脑膜硬脑膜外脓肿 （2）乳突骨炎和骨髓炎哈佛氏系统的血栓性静脉炎侧窦周围脓肿 （3）骨炎累及乳

3、突导血管血栓性静脉炎感染的血栓蔓延到窦腔内,2、穿过脑膜的扩展方式,1）硬脑膜外脓肿突破硬脑膜硬脑膜下脓肿经蛛网膜下腔弥漫性脑膜炎 （2）蛛网膜下腔因炎性反应闭合硬脑膜破裂后，直接侵及脑组织脑脓肿 （3）侧窦感染性血栓经交通血管伸展小脑脓肿 3、侵入脑组织：脓肿部位脑室和大脑皮质之间，小脑小叶中央,1.耳后骨膜下脓肿； 2.硬脑膜外脓肿； 3.颈深部脓肿（二腹肌外）； 4.横窦周围脓肿； 5.横窦血栓性静脉炎； 6.脑脓肿； 7.小脑脓肿； 8.颞叶硬脑膜； 9.骨膜； 10.颈深部脓肿（二腹肌内,耳源性并发症感染扩散示意图,耳源性颅外并发症,耳后骨膜下脓肿,颈部贝佐尔德脓肿,迷路炎,周围面神

4、经麻痹 岩锥炎,耳源性颅内并发症,耳源性脑膜炎,耳源性脑脓肿 硬脑膜下脓肿、脑积水、脑室炎,硬脑膜外脓肿,乙状窦血栓性静脉炎,颞叶脓肿,小脑脓肿,诊断： 明确：是否耳源性并发症； 是何种并发症。 是否同时有几种并存,判断依据,1、病史：耳流脓史、流脓突然减少或终止、突然增多（急性发作）、耳内疼痛、全身不适、发热、头痛、嗜睡、恶心呕吐 2、慢性中耳炎急性发作经正规治疗不缓解或出现新症状 3、耳部检查：中耳炎急性发作和引流不畅的表现 4、乳突拍片：骨质破坏 5、眼底、脑超、颅脑CT、MRI、血管造影,治疗： 1原发病的治疗：立即手术乳突根治术 2抗生素的应用：及时、足量、敏感、联合静脉给药 3支持

5、疗法：补液、输血、复合氨基酸、白蛋白等 4对症治疗：脱水、激素 5 会诊和神经内、外科共同治疗,耳后骨膜下脓肿postauricular subperiosteal abscess,也称耳后脓肿，慢性化脓性中耳乳突炎急性发作乳突腔积液穿破筛区骨壁进入耳后骨膜的下方成脓肿穿破骨膜及皮肤成瘘管。 最常见,约12-17。儿童患者较多,临床表现： 1、耳后皮肤红肿、痛，耳廓压向前下，耳后沟消失，可有窦道和瘘管形成。同侧头痛、发热。 2、耳后触诊波动,诊断： 1、病史：急性或慢性化脓性中耳炎急性发作。 2、局部检查 3、乳突X线拍片 4、诊断性脓肿穿刺：有骨膜和骨质溃破,鉴别诊断： 耳后脓肿外耳道疖肿引

6、起，肿胀位置较低，耳后沟早期即消失，耳廓牵拉痛明显，鼓膜无穿孔，听力下降不明显，乳突拍片正常，切开后脓腔在骨膜上，无骨质破坏,治疗：抗炎排脓、清除病灶。 1、抗生素： 2、脓肿切开 3、急性乳突炎乳突单凿，慢性中耳乳突炎根治术,颈部贝佐氏脓肿,乳突尖气化发育良好，乳突尖内侧骨壁甚薄。乳突积液穿破尖部胸锁乳突肌内面Bezolds abscess,二腹肌沟沿二腹肌向咽侧成颈深部脓肿，Mouret氏,临床表现： Bezold脓肿：症状较明显高热、颈深部疼痛，转头不便，局部可有压痛。 颈深部脓肿：高热、头活动受限，吞咽疼痛和困难，后期可有张口困难。颈部颌下区肿胀。可继发喉水肿、纵隔脓肿、咽后脓肿、颈动

7、脉腐蚀出血等,诊断：病史、局部检查、x线或CT检查。 鉴别诊断：颈淋巴结炎、结核或转移性癌肿,治疗： 1、乳突根治术 2、胸锁乳突肌前缘切口，引流 3、抗生素,迷路炎（Labyrinthitis,按病变范围、严重程度、性质分三类 局限性 浆液性 化脓性,病因： 病毒或细菌 蜗窗、前庭窗、病变或手术的通道 中耳 迷路 颅内感染 脑脊液 蜗水管 迷路 最常见的部位是外半规管隆凸,局限性迷路炎,亦称迷路瘘管。破坏迷路骨壁使中耳与外淋巴相通,病理： 瘘管多位于水平半规管，亦可位于鼓岬。破坏骨迷路骨质或穿通骨内膜，但膜迷路无炎性改变。瘘管可为肉芽、胆脂瘤包膜、结缔组织所封闭，使炎症局限,临床表现： 1、

8、暂时性或激发性眩晕，偶伴呕吐、恶心。眩晕多在快速转身、屈体、洗耳、压迫耳屏、擤鼻时发作，数分钟至数小时。 2、眩晕发作时可有自发性眼震，方向多指向患侧。 3、听力减退：耳聋性质及程度与中耳炎病变程度一致。 4、瘘管试验阳性。阴性不除外。（病理组织堵塞）。 5、前庭功能正常或亢进。不宜冷热水试验以免感染扩散,诊断： 病史、临床表现、瘘管试验阳性、颞骨高分辨率CT,治疗： 1、抗生素、镇静剂、激素 2、清除病灶：乳突根治术，发现瘘管后不清除周围的结缔组织。以免感染扩散，瘘管用颞筋膜覆盖,浆液性迷路炎,继发于局限性迷路炎 中耳炎的细菌或病毒性毒素前庭窗或蜗窗内耳 非化脓性炎症 炎症使浆液或浆液纤维素

9、渗出为主,病理： 外淋巴间隙充血、毛细血管通透性升高，浆液纤维素渗出，淋巴细胞浸润。可恢复。但进一步发展即化脓性迷路炎,临床表现： 1、眩晕（自发性）、恶心、呕吐，喜向患侧卧。 2、眼震水平，旋转性，眼震快相向患侧。前庭功能有不同程度减退，瘘管试验阳性。 3、耳鸣、听力明显减退，感音性聋，但未全聋。 4、可有耳深部疼痛,治疗： 1、慢性化脓性中耳乳突炎足量抗生素下乳突根治术。 2、急性化脓性中耳乳突炎引起迷路炎抗生素应用下必要时行乳突切开术。 3、对症：安定、镇静、止吐,预后：治愈后前庭及耳蜗功能可恢复到发病前水平，7-10d内起床，3w内痊愈。 治疗不当化脓性迷路炎死迷路,化脓性迷路炎,化脓

10、菌侵入中耳，迷路弥漫性化脓，内耳破坏，全部功能丧失。可向颅内感染成颅内并发症,病理： 急性期：浆液性渗出WBC浸润、纤维蛋白渗出全部迷路（骨、膜）蓄脓，组织坏死 纤维期：成纤维细胞增殖，小毛细血管出现，肉芽生成。发病后2周开始。 骨化期：自耳蜗基底开始出现新骨，直至整个内耳。发病后数月。 炎症未控制向颅内扩散 小脑脓肿,临床表现： 1、眩晕：觉外物或自身旋转，恶心、阵发剧烈呕吐，蜷缩侧卧于眼震快相侧（健侧）。 2、平衡失调：向眼震慢相侧倾倒 3、耳鸣，患耳全聋。 4、自发性眼震，快相向健侧，强度大。转向患侧时警惕颅内并发症。 5、体温不高。若有发热、头痛、伴脑脊液内WBC升高，压力升高，提示颅

11、内感染。 6、瘘管试验阴性、前庭功能检查无反应,诊断： 主要根据内耳功能丧失,各种迷路炎鉴别,局限性 浆液性 化脓性 中耳炎 存在 存在 存在 眩晕 激发 自发 自发，重度 恶心呕吐 激发，少见 较轻 重度，阵发 自发眼震 无 快相向患侧或健侧 快相向健侧 倾倒 无 向健侧或患侧 向患侧 耳聋 传导性聋 轻感音性聋 全聋 瘘管试验 阳性 可阳性 阴性 冷热试验 亢进 患侧减弱 患侧消失,治疗： 1、抗生素，症状减轻后乳突根治术。 2、疑有颅内并发症的立即乳突根治，切开迷路引流。 3、补液纠正全身水电解质紊乱,周围性面神经麻痹,面神经解剖,面神经分段,脑桥下缘橄榄体 颅内段 12-14mm 小脑

12、脑桥 内耳道段 8-10mm 内耳门 迷路段 2-4mm 膝状神经节 鼓室段（水平段）11mm 锥隆起 乳突段（垂直段）13mm 茎乳孔 颅外段 15-20mm 腮腺,运动纤维脑桥下部的面神经运动神经核，核上接受双侧大脑皮层锥体束纤维 感觉纤维延髓孤束核上端 副交感纤维脑桥上涎核,面神经分支,岩浅大神经：膝状神经节前方发出翼管神经蝶腭神经节泪腺、鼻腔腺体 镫骨肌神经：锥隆起后方发出止于镫骨肌 鼓索神经：感觉纤维入鼓室，并于舌神经，司舌前2/3味觉 副交感纤维下颌下神经节颌下腺、舌下腺 颞支：额肌、耳前肌、耳上肌、眼轮匝肌、皱眉肌 颧支：上唇方肌、颧肌 颊支：口轮匝肌、颊肌 下颌缘支：下唇方肌、

13、三角肌、颏肌 颈支：颈阔肌,周围性面神经麻痹为一症状,病因： 1、先天性：发育不全或先天畸形，少见。 2、原发性（80）：Bell氏面瘫。 3、感染性：化脓性中耳炎、乳突炎、带状疱疹病毒感染、流感病毒感染、脑炎等 4、外伤性：颅底、颞骨骨折 5、压迫性：胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤 6、医源性：中耳乳突手术、颞骨手术、听神经瘤手术、腮腺手术,病理生理： 根据面神经损伤的程度分四类： 1、神经外膜损伤（damage to the epineurium）：无面瘫 2、神经失用（neurapraxia）：髓鞘损伤，轴索正常，暂时性面瘫，可恢复。 3、轴索断伤（axonotmesis）：轴索断裂，鞘膜完整

14、。神经功能可部分或完全恢复 4、神经断伤（neurotmesis）：神经干完全断离，神经功能不能恢复,临床表现： 单侧周围面瘫者：面部不对称，患侧面部表情动作丧失，不能抬眉，闭目，额纹消失，结膜干燥。患侧鼻唇沟变浅，口角下垂向健侧歪斜，说话、笑时明显。鼓腮吹口哨时漏气，进食易从口角外流。 双侧完全瘫痪者面部呆板无表情,检查： 1、面神经功能定量评价：6级判断法。 2、确定损害部位：流泪试验；颌下腺流量试验；味觉试验；镫骨肌反射。 3、确定面神经损害程度：神经兴奋性试验：发病3周内，最小刺激3.5mA，预后不佳；神经电图：患侧诱发总和电位最大反应幅度为健侧的10以下，患侧变性运动神经纤维90；肌

15、电图：6-12周出现多相神经再支配电位，面肌功能恢复的早期征相,鉴别： 与中枢性面瘫鉴别：其特点是病侧皱眉正常，额纹不消失，多伴有偏瘫症状,治疗： 1、乳突根治，面神经减压。 2、辅助：末梢血管扩张剂、理疗、按摩,硬脑膜外脓肿（extradural abscess,发生在颅骨骨板与硬脑膜之间的化脓性炎症和脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内外并发症，约占其1/3，部分可无症状而在乳突手术中发现。 颞叶硬脑膜外脓肿：天盖与硬脑膜之间 乙状窦周围脓肿：乙状窦与乙状窦骨板之间，颅后窝,病理： 病变硬脑膜充血、肿胀、增厚、纤维蛋白渗出，炎性细胞浸润，形成脓肿。其周围可因肉芽包裹而局限化，当抗体抵抗力强时，脓

16、肿可潜伏较久而无明显症状。若脓肿扩散可引起硬膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿等,临床表现： 小脓肿缺乏典型症状。偶有轻微头痛，乳突手术中偶然发现。 大脓肿可有持续性头痛，低头或仰卧时加重；不规则低热，一般不超过38。大脓肿也可颅压升高,治疗：疑为本病，及早乳突根治探查，排尽脓液，引流通畅,耳源性脑膜炎（otctis meningitis,耳源性感染的蛛网膜、软脑膜急性化脓性炎症。 局限性脑膜炎：局部病变，又称硬脑膜下脓肿 弥漫性：一般所称,临床表现： 1、全身中毒症状：高热（40）、头痛（早期患侧痛，随颅内压升高头痛剧烈，弥漫性）、呕吐呈喷射性。 2、颅压增高症状：剧烈头痛、呕吐、烦躁、抽搐、嗜睡、昏

17、迷。肢体瘫痪，失语症。相关的颅神经（IVX）麻痹。晚期陈施氏呼吸，大小便失禁，常因脑疝导致呼吸、循环衰竭而死亡,3、脑膜刺激征：颈抵抗或强直，克、布氏征阳性。浅反射减弱，深反射亢进，出现病理反射。 4、脑脊液改变：压力升高，混浊，细胞数多，以白细胞为主。蛋白升高，糖下降，氯化物少，细菌培养阳性，与耳内相同,鉴别诊断： 1、流脑：季节，皮肤粘膜出血点，脑脊液培养菌为脑膜炎双球菌。 2、结脑：起病慢，其它器官结核灶，脑脊液鉴别（淋巴细胞、抗酸染色TB,治疗： 1、抗生素：早期、足量，广谱。 2、手术乳突切开术，清除病灶、通畅引流。 3、支持疗法：脱水降颅压,耳源性脑脓肿（Brain abscess

18、,发生在脑组织内的脓肿，80%为耳源性，多见于青壮年。 部位：颞叶小脑其它脑叶。 单发或多发。 致病菌：多：绿脓杆菌，变形杆菌； 少：金葡菌、溶血链球菌,病理： 1、局限性脑炎期：充血、水肿，炎细胞浸润，脑组织软化，坏死。 2、化脓期：液化融合，形成脓肿与周围脑组织无明显界限。 3、包膜形成期：肉芽+纤维结缔组织+神经胶质细胞膜。颅压升高脑疝（颞叶小脑幕切迹疝；小脑枕大孔疝,临床表现（4期）： 1、起病期（脑炎期）：数天，发冷、发热、头痛、呕吐、轻微颈强直、血WBC升高。 2、潜伏期（脓肿形成期）：持续10天以上，时间不等。不显症状，不规则头痛、低热、嗜睡、烦躁、少语等症状,3、显症期（脓肿扩

19、大期）：历时长短不一。脓肿已经形成，并逐渐扩大出现下列症状： （1）中毒性症状：午后低热（体温低于正常）、高热、食欲不振，面色苍白，消瘦、无力。 （2）颅内压升高：头痛持续，后枕部或前额部，夜间惨叫。喷射状呕吐。意识淡漠、嗜睡、昏迷。缓脉，视乳头水肿。无意识动作（挖鼻、打呵欠） （3）局灶性症状： 颞叶：对侧肢体偏瘫；对侧中枢性面瘫；命名性失语；同侧偏盲；瞳孔散大。 小脑：中枢性眼震，共济失调，站立不稳，辨距不良（轮替试验、快速指鼻试验失常,4、终期：脓肿破裂导致脑室炎、弥漫性脑膜炎）。脑疝形成。昏迷、血压升高、脉弱、对侧肢体偏瘫、瞳孔散大，呼吸心跳停止,诊断： 1、脑超:方法简便、无痛苦。幕

20、上脓肿可有中线波向对侧移位，幕下脓肿常可测得脑室波扩大 2 、血管造影:颈动脉造影对幕上脓肿定位诊断价值较大。根据脑血管的移位及脓肿区的无血管或少血管来判断脓肿部位。 3 、眼底：视乳头水肿。 4、CT及MRI：CT可显示脑脓肿周围高密度环形带和中心部的低密度改变。MRI对脓肿部位、大小、形态显示的图像信号更准确。 5、腰穿，慎重，颅压升高防止脑疝。 6、经乳突术腔诊断性穿刺,鉴别诊断： 胶质瘤：也出现环形增强环，但环一般不规则，厚薄不均，常有结节状影强化。而脓肿增强均匀且无结节。 转移瘤：也可有环状增强，但转移瘤一般为多发病灶，多位于皮质及皮质下区，环厚且不规则，有利于区别,治疗： 1、乳突探查，找破坏区。 2、脓肿穿刺、切开引流、切除。 3、早期、足量、广谱抗生素，细菌培养指导。 4、降颅压。 5、水电平衡，支持疗法。 6、脑疝前：脱水、气管插管、吸氧、人工呼吸，抽脓减压,乙状窦血栓性静脉炎（Sigmoideus sinus thrombophlebitis,伴有血栓的乙状窦静脉炎，右侧多见。 中耳乳突化脓病变乙状窦周围炎、周围脓肿窦壁受累形成乙状窦血栓静脉炎,病理： 乙状窦感染后窦壁内膜粗糙，通过该处的血流变慢纤维素血小板、红细胞附着壁