内科系统医疗质量考评标准

1、2011版内科系统医疗质量考评标准病区：检查日期：年 月 日检查者：总分:项目分值考评内容考评方法扣分理由得分一、病案管理371.病案二级质 控（质控例数按 当月岀院病人数的20%计）4各科每月按照2010版浙江省住院中医病历质量检查评分表对 本科当月岀院病历进行自评，并进行总结、评价及落实整改措 施，同时每月各病区将其中 3-4份病历的评分记录粘贴于质控 本内（最好选择住院时间超过 1月、疑难、死亡病例等十种病 历）。1）每低于指标1%扣0.5分2） 未进行评价及落实整改措施扣2分3）每少粘贴1张评分记录扣2分4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。2.病历按时归 档3每份病历电子病历首

2、页须在岀院后 5个工作日内归档，纸质病 历岀院后10个工作日内归档，当月病历到次月15日前仍未归 档者，视为丢失。根据病案室统计结果，迟交1床日数扣0.1分；丢失1份不得分并取消当月评奖资格3.病历书写质 量24检查住院病历书写的规范性及时性按浙江省住院病历质量检查评分表2010版和现病历扣分细则扣分4.病历书写的及 时性6对住院病历的大病史和首次病程录实行电子普查根据合计的超时时间进行适当扣分二、医疗制度441.技术准入制 度11）制定技术准入制度（包括内窥镜、介入手术）2 ）严格执行技术准入制度（超范围亦属违规）1）未建立制度扣1分2）发现1例1次未做到扣5分，*可倒扣2.科室二级质 控2

3、每月开展1次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级 查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容），进行自查，达到自我完善，并有记录1） 查科室质控安全会议记录（网络）未做到扣2分， 记录不规范酌情扣分2）查科务会记录3.业务学习31 ）每月一次，记录规范2）参加率90%以上（参加者本人签名）1）缺记录不得分，不规范酌情扣2）少一人扣0.5分4.病例讨论41） 疑难危重病例讨论：每月不少于1次，有记录并用专页附 入病历2）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并用专页附入 病历3）诊断不明的疑难危重病人自动岀院者需病区或科室讨论1）、2）、3）查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与 病历

4、严重不符，每例扣 2分5.会诊制度41）会诊单由主治或主治以上医师审签，除外急诊，一般会诊 由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成2）一般科间会诊48小时内完成，急诊会诊 15分钟内到达3）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范4）邀请外来专家或外岀会诊需报医务科批准1） 每发现1次未做到扣1分，未登记一例，扣0.5分2）每发现1次未做到扣2分3） 每发现1次会诊目的不明确扣邀请科室0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科室0.5分4） 未报告医务科每例扣2分抢救登记制度3记录住院号及时间等项目，便于核对。缺一项扣0.5分。记录本上无记录扣1分/每例。7随访制度2对出院患者进

5、行随访未随访一例扣 0.5分，未登记一例扣 0.5分6.交接班制度41 ）交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及注意事项2）交班记录必须双签名，交班者和接班者均需签名3）各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、 病情有突然变化的病人在床头交班并有记录4）危重病交接班内容在病程录内应有记录1） 查交班本1次未交班扣0.5分，交班内容不全每次扣0.5分2） 没有双签名每次扣0.5分3）发现1次未做到扣0.5分4） 发现病历内与交接班本1例1次不一致扣0.5分10.出入院讨论 科委会3实地检查或检查记录本来督察科室执行情况，要求每位医师都要参会，每月至少1次1. 检查记录情况：记录本无

6、记录不得分。2. 检查参加人员：缺1人扣0.5分。3. 检查讨论内容：内容过简单或不规范扣1-3分。7.请示报告制 度21 ）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批2）病人死亡报告单必须于 48小时内送报医务科3） 居民死亡医学证明书必须于48小时内送报保健科4 ）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时请示上级医师发现1例1项未按时请示报告扣2分8.转诊制度21 ）转入科会诊同意，转岀科完成各项医疗文书，方能转科。危重病人可先转科，但必须在转科后6小时内完成各项医疗 文书2 ）岀现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总值班调配1）发现1例1次病程记录未完成或上级医师未审核签字 扣1分，未

7、及时打印致转科前记录病区名更改的此项 不得分2）项未做到即不得分9.首诊负责制 度2严格执行首诊负责制，负责完成病史询问、体检、诊断、处理、 首程记录及门急诊病历书写等，不得推诿病人1）查住院病历、门急诊病历书写情况，首诊不负责不得 分，执行不完善每例扣1分2）没有门诊病历，扣1分/例。10.输血管理制 度21）输血会诊：一次备血、用血大于 2000ml时，须经输血科会 诊审核后，方可输血；急诊用血事后2个工作日内按照以上要 求补办手续。2）输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查3 ）合理用血，并在病程录中记录输血原因4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录； 对有输血反应的患

8、者，主管医师应填写输血不良反应反馈 单，并返回输血科保存5）成分输血率70%红细胞使用率60%备血无两人核对、签字不得分1）、2 ）项1例不合格扣2分3） 不合理用血1例扣2分，1次未记录输血原因扣 0.5 分4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1次扣0.5分5）项每下降5%口 1分11.护送制度21）危重病人到辅助科室检查需有医护人员护送2）危重病人转科原则上需由转岀科医护人员护送1例1项不合格扣1分12.检验互认制 度1按医院规定实行医疗机构间医学检验、医学影像检查互认每发现1次不符合扣1分13 临床路径 中医单病种制 度61、中医单病种，按医院原要求执行2、临床路径；每科至

9、少开展一种临床路径1）没有开展的病区，扣 6分；2）发现1例应开展而未开展扣 1分14.处方管理1处方书写规范性、药物临床使用适宜性根据处方管理办法、医院处方点评管理规范，发现不规范处方或用药不适宜处方 1次扣0.5分三、医疗工作81.检验“危急 值”认知和处置2主管医师或值班医师在接到检验“危急值”报告后应重视或有 相应的处理每发现1次未引起重视或无相应的处理扣 1分，*可倒 扣2.辅助检查申 请单11）各类申请单书写项目齐全2）特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚1例1项不合格扣1分3.辅助检查结 果反馈1及时向医技科室或医务科反馈各类有明显出入的检查结果发现有明显出入或与病情严重不符的辅助检查结果未及 时反馈，1次扣1分4.药比2临方制剂241）药比按各科室的指标要求2）每病区3个临方制剂，每月50张以上1 ）按各科室的指标要求处罚，没达标的扣0.5-2分2）不足50张，扣1分四、医疗安全管理6医疗安全管理的上报、登记及会议记录2科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好 记录科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣4分；纠纷有赔偿的，扣 2分（当月）2科室每月召开安全医疗分析会议查上月的科室医疗安全会议记录本，无会议记录的 扣2分；记录内容缺项，酌情扣分2医疗安全月报表在次月7日前上报医务科超时（7天）上报扣2分