化脓性脑膜炎课件

1、化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎 （Purulent Meningitis,化脓性脑膜炎,What is the purulent meningitis,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎,PurulentMeningitis,主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎 是化脓菌引起的以脑膜炎症为主的急性 CNS感染性疾病。 临床特征：发热， 头痛, 呕吐, 惊厥, 意识改变,脑膜刺激征阳性， CSF异常。 常见于612个月的小儿。 冬春季是好发季节,化脓性脑膜炎,流感嗜血杆菌 H.influenzae type B,肺炎链球菌 Strept

2、ococcus pneumoniae,脑膜炎双球菌 meningococcus,大肠杆菌 E.coli,葡萄球菌Staphylococcus B组溶血性链球菌Group B streptococcus,Etiology病因,化脓性脑膜炎,一）致病菌 1. 主要人群中致病菌： 脑膜炎双球菌； 肺炎双球菌（肺炎链球菌）； 流感嗜血杆菌。 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,一、病因学,病因学,化脓性脑膜炎,2. 特殊人群中致病菌： 2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆 菌等感染,病因学,化脓性脑膜炎,二）小儿发病率高的原因： 1免疫力低下： 以Ig为例,2. 屏障功

3、能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人,病因学,化脓性脑膜炎,三）病原菌入侵途径 血源性（大多数）； 邻近感染扩散； 异常通道直接入侵,病因学、病理,化脓性脑膜炎,血行播散 （上感、腹泻,邻近组织感染 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎,先天畸形 脑脊髓膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏,脑及脑膜,化脓性脑膜炎,病因学、病理,二、病理与发病机理： （一）脑膜炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎,化脓性脑膜炎,二）并发症及后遗症病理学： 硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等,病理,化脓性脑膜炎

4、,细菌,蛛网膜、软脑膜炎症,发热、脑膜刺激征,充血 水肿 脓性渗出,炎症侵及脑实质 炎症侵及颅神经 炎症侵及脑室膜,颅压增高,头痛 呕吐 囟门膨隆 惊厥 脑疝,阻塞 粘连,脑积水 硬膜下积液 或积脓,后遗症,聋、瞎、痴、癫、瘫,脑室管膜炎,化脓性脑膜炎,Clinical Manifestations临床表现,细菌感染的病史 急性起病 全身感染中毒表现 颅内压增高(Intracranial Hypertension) 惊厥（Seizures） 意识障碍 (Disturbance of consciousness) 脑膜刺激征(Meningeal irritation,化脓性脑膜炎,年龄越小，发病

5、率越高。1岁以下 占1/22/3。 3个月幼婴及新生儿表现不典型,三、临床表现,临床表现,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎,CSF,白细胞计数 沉渣涂片及染色,蛋白 糖 氯化物,细菌培养 药敏,LDH CRP TNF Ig NSE,化脓性脑膜炎,Analysis of CSF ：脑脊液分析 1. 压力：增高,3. WBC计数: 增多，大于 1000106/L 中性粒细胞为主,4. 蛋白: 0.4g/L,5. 糖: 1.1 mmol/L,6. 氯化物: 110 mmol/L,2. 外观: 浑浊，米汤样,7. 沉渣涂片染色、细菌培养加药敏,化脓性脑膜炎,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,化脓性脑膜炎,六并发

6、症及后遗症,一）硬膜下积液： 正常婴儿2毫升或蛋 白定量0.4gL，可诊断硬膜下积液。 重症者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见， 1岁后很少见。 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。 肺炎球菌30%；流感45%；流脑9,并发症及后遗症,化脓性脑膜炎,硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超；CT或MRI （5）诊断性穿刺,并发症及后遗症,化脓性脑膜炎,颅骨透照试验,化脓性脑膜炎,二）脑室管膜炎,易发生于幼婴及

7、新生儿、尤其治疗延误者。 脑室管膜炎的诊断： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺,并发症及后遗症,化脓性脑膜炎,三）脑积水： 进行性头围增大、颅压增高、及神 经功能障碍。 （四）各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、等,化脓性脑膜炎,四、诊断 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺 激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现。 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏,诊断,化

8、脓性脑膜炎,一）不同致病菌化脑的临床鉴别： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 流感杆菌：3月3岁 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群,五鉴别诊断,二）与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF。 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD,鉴别诊断,化脓性脑膜炎,1. 抗生素治疗 2. 控制惊厥 3. 降低颅内压 4. 对症和支持,Treatment治疗,化脓性脑膜炎,1. 抗生素治疗 (principle原则) 对病原体敏感 易通过BBB (blood brain barrier,Treatment治疗,

9、早期 适量 适当疗程 静脉给药,化脓性脑膜炎,病原体未明确 氨苄青霉素和氯霉素 氨苄青霉素 和青霉素 氨苄青霉素 200-300mg/kg.d 氯霉素60-100mg/kg.d 青霉素 400,000800,000 u/kg.d,化脓性脑膜炎,如果耐药： Ceftriaxone（头孢曲松） Cefotaxime（头孢噻肟） Vancomycin（万古霉素） Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Cefotaxime 100-200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr,化脓性脑膜炎,病原菌明确的治疗,化脓性脑膜炎,2. 控制惊厥,苯巴比妥钠 负荷量:

10、 15-20mg/kg IM 维持量: 3-5mg/kg.d IM 优点、局限,安定 0.3-0.5mg/kg 静推 0.5-0.75mg/kg灌肠 (intravenously Enteroclysis) 优点、缺点,化脓性脑膜炎,3. 降低颅内压 地塞米松 0.5mg/kg.d 20%甘露醇 2.5-5ml/kg 1次68小时 速尿 : 1mg/kg 2次/d， 可与皮质激素（DXM0.30.5mg/kg/d）联合使用,4. 对症及支持,化脓性脑膜炎,并发症及治疗,1. Subdural effusions or empyemas （SE) 硬膜下积液或积脓,临床特点： 30%发生率 体温

11、持续不降或退而复升 进行性颅压增高 频繁惊厥 意识障碍 部分小儿无症状,化脓性脑膜炎,Diagnosis of SE:SE的诊断 硬膜下穿刺（Subdural paracentasis）: 确诊 液量 2ml, 蛋白 0.4g/L. 颅骨透照：光圈增大或不均匀 头颅CT：确诊 Treatment: 治疗 自然吸收 硬膜下穿刺放液或引流,化脓性脑膜炎,侧面观,化脓性脑膜炎,2. Hydrocephalus 脑积水,化脓性脑膜炎,Hydrocephalus is the increased volume of the ventricles,临床特征: 颅内压增高 头围增大 脑功能障碍,诊断 : C

12、T Scan,治疗 : 脑室-腹腔分流Ventriculoperitoneal shunt 脑室-心房分流Ventriculoatrial shunt,化脓性脑膜炎,3. 脑性低钠血症 （SIADH） （Syndrome of inappropriate ADH secretion） 炎症累及下丘脑或垂体后叶，致ADH不适当分泌，水潴留 低钠血症（Hyponatremia） 低钠性惊厥（Hyponatremic seizures） 低钠性脑水肿（Hyponatremic edema,治疗 : 限制水摄入量 酌情补充钠盐 利尿,化脓性脑膜炎,4. Ependymitis (脑室管膜炎) 临床特征

13、: 诊断治疗不及时 革兰氏阴性杆菌 新生儿或小婴儿 持续高热、频繁惊厥 进行性颅内压增高,化脓性脑膜炎,Diagnosis: 诊断 CT scan 脑室穿刺 WBC50106/L， Glucose糖 0.4g/L 或细菌学检查阳性,Treatment: 治疗 抗生素治疗 侧脑室引流Continuous ventricular drainage,化脓性脑膜炎,Differential diagnosis 鉴别诊断,病毒性脑膜炎或脑炎Viral meningitis or encephalitis 结核性脑膜炎Tuberculous meningitis 隐球菌性脑膜炎,化脓性脑膜炎,CSF鉴别诊

14、断,Nor 正常 PM 化脑 VM 病脑 TM 结脑 压力 60-160mmH2O 外观 清亮 浑浊 清亮 毛玻璃 WBC(106/L) 0-20 1000 30-300 50-500 淋巴 中性 淋巴 淋巴 蛋白(g/L) 0.2-0.4 正常 糖(mmol/L) 2.2-4.4 正常 氯化物(mmol/L) 117-127 正常,化脓性脑膜炎,发热3天、呕吐两次伴惊厥1次，阵发性哭闹，烦躁与嗜睡交替、前囟胞满，颈项强直。 血象WBC计数升高， 以中性粒细胞为主 CSF米汤样混浊, 白细胞和蛋白高、糖低,欢欢，8个月婴儿,化脓性脑膜炎,1. Features特点 of purulent me

15、ningitis,Questions ?问题,Pressure 压力 WBC count 计数 Proteins蛋白 Glucose 糖 Chloride氯化物 Gram stain革蓝氏染色 of the centrifuged sediment CSF culture培养 reveals the causative organism,2. CSF Features特点 of purulent meningitis,化脓性脑膜炎,Thanks,化脓性脑膜炎,Clinical Manifestations(2)临床表现,呕吐,视神经乳头水肿,囟门饱满或膨隆 颅缝裂开,颅内压增高,头痛,脑疝,化脓性脑膜炎,return,化脓性脑膜炎,意识障碍,烦躁（Restlessness） 谵妄（Delirium,嗜睡（Lethargy） 昏睡（Stupor） 昏迷（Coma） return,临床表现(3,化脓性脑膜炎,Clinical Manifestations(4)临床表现,脑膜刺激征: 颈项强直（Neck rigidity） Kernig sign positive Brudzinki sign positive,化脓性脑膜炎,return,化脓性脑膜炎,Clinical Manifestations(5,临床表现,强直性惊厥 (Tonic seizures ) 阵挛性惊厥（ Clo