内科病史采集课件

1、内科病史采集,病史采集,广州医科大学附属第二医院 诊断内科教研室,内科病史采集,反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重1周,诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,内科病史采集,一）现病史（70分）1、根据主诉及相关鉴别询问（50分,有无诱因：如受凉、感冒、天气变化等 (5分) 咳嗽的性质、时间、音色与节律 (10分) 痰的性状、颜色、痰量变化与气味 (10分) 咳嗽、咳痰每年累计的时间 (10分) 气促的程度及进展经过，是否逐渐加重，是否与活动后有关，如上 楼、走平地快时、甚至休息时感到气促 (5分) 是否伴有畏寒发热、潮热盗汗、胸闷胸痛、咯血、腹胀、浮肿 (5分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情

2、况 (5分,内科病史采集,2、诊疗经过（20分,是否到医院看过？作过哪些检查？（胸片、肺功能） (10分) 治疗情况如何？ (10分,内科病史采集,二）相关病史（15分,1、药物过敏史 (5分) 2、其他病史：有无吸烟及吸烟量、时间、已戒烟时间；有无粉尘接触史 (10分,内科病史采集,二、问诊技巧（10分,一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分) （二）没有围绕病情询问 (-2.5分) （三）问诊语言不恰当 (-2.5分) （四）暗示性问诊 (-2.5分,内科病史采集,三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 男性，65岁 (5分,内科病史采集,简要病史：咳嗽、低热2月,诊断：肺结核,内科病史

3、采集,一、问诊内容（85分）（一）现病史（70分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（50分,有无诱因：受凉、淋雨等？ (5分) 发热的时间、高低和热型 (10分) 咳嗽的性质、时间、音色与节律 (10分) 痰的性状、颜色、量和气味 (10分) 是否伴有畏寒寒战、午后潮热、乏力盗汗，有无咯血、气促、胸痛、呼吸困难、 月经失调（女性）(10分) 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (5分,内科病史采集,2、诊疗经过（20分,是否到医院看过？作过哪些检查？ (10分) 治疗情况如何？ (10分,内科病史采集,二）相关病史（15分,1、其他病史：既往是否患结核病 (5分) 2、个人史：有无与结核病患者同住一室

4、 (5分) 3、家族史：直系亲属中有无结核并患者 (5分,内科病史采集,二、问诊技巧（10分） （一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分) （二）没有围绕病情询问 (-2.5分) （三）问诊语言不恰当 (-2.5分) （四）暗示性问诊 (-2.5分,内科病史采集,三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 女性，18岁 (5分,内科病史采集,简要病史：反复颜面及双下肢水肿2年，加重1周入院,诊断：慢性肾小球肾炎,内科病史采集,一、问诊内容（85分）（一）现病史（70,1根据主诉和相关鉴别询问（50分） （1）浮肿部位和浮肿时间：颜面及双下肢浮肿 （12分） （2）伴随病状：尿少（具体问尿量），尿

5、色红，血压高，蛋白尿 （12分） （3）阴性症状：无发热和咳嗽，无尿频、尿急、尿痛，无恶心和呕吐。 发病以来无关节痛和无皮疹 (10分) （4）进食和睡眠稍差，大便正常，体重增加。 (10分) （5）发病诱因（停药、受凉感冒等） （6分,内科病史采集,2诊疗经过：（20分,1）是否到医院看过？作过哪些检查？ (10分) （2）治疗情况如何？ (10分,内科病史采集,二）相关病史（15,1药物过敏史 (5分) 2既往史：无高血压和肝病史，无糖尿病史和风湿病史 (5分) 3家族中无高血压病、糖尿病、肾病患者 (5分,内科病史采集,二、问诊技巧（10分,一）条理性差，不能抓住重点 (-2.5分) （

6、二）没有围绕病情询问 (-2.5分) （三）问诊语言不恰当 (-2.5分) （四）暗示性提问 (-2.5分,内科病史采集,三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄 女性，35岁 (5分,内科病史采集,简要病史：反复纳差、乏力6年，面目黄染3天,诊断：慢性肝炎,内科病史采集,一、问诊内容（85分） （一）现病史（70分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（50分） 纳差、乏力发生时间、诱因；面目黄染的诱因 （15分） 有无腹痛（节律）、厌油、发热、呕血或黑便 （15分） 有无皮肤粘膜出血及意识障碍 (10分) 大小便颜色、体重有无变化 (10分,内科病史采集,2.诊疗经过（20分,发病后诊疗情况 (10分) 影像学诊断情况 (10分,内科病史采集,二）相关病史（15分,胃十二指肠溃疡病史 (5分) 肝，胆、胰腺疾病史 (5分) 饮酒史、输血史及药物过敏史 (5分,内科病史采集,二、问诊技巧（10分,一）条理性差，不能抓住重点 (