围术期凝血功能保护改.ppt

1、围术期凝血功能的保护与病例分享,李 杰 副教授/副主任医师,案例回顾,患者钱XX，男，81岁，主因“腹痛、腹泻2天”入院 既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血压病”史7年，现血压控制可；“慢性肾功能不全（失代偿期）”病史1年；“外痔”病史1年。 入院诊断：1、肠炎？2、慢性肾功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺术后 5、贫血,2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查术+结肠癌根治术（第一次手术）； 13:15返回病房，生命体征平稳； 13:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引

2、流出红色液体300-400ml； 14:15血压66/40mmHg，心率60bpm，予扩容、升压治疗，引流600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血； 14:50送手术室再次予手术治疗，血压127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+右半结肠+转移灶切除+术后腹腔创面渗血止血术,问题,该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？ 术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的检测及治疗,理论回顾,凝血功能的保护 生理性止血 凝血功能的检查 凝血功能的治疗,理论回顾,凝血功能的保护 生理性止血 凝血功能的检查 凝血功能的治疗,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为

3、什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放 暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激

4、活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,二、血小板的作用,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。 创伤后即刻出血，持续时间较长。 压迫止血有效，止血后不易复发。 输血或

5、输血制品效果差,常用筛选试验如下： 毛细血管抵抗力试验（CRP） 出血时间（BT） 血小板计数（PLT） 血块收缩试验(CRT,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放

6、酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性,第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,参加因子,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,第一阶段：凝血酶活酶形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,体液抗凝作用,AT-

7、TFPI 肝素 a VII a a a a a TF/a 肝素辅因子 APC(活化的PC)+PS 激活纤溶 a/TM PC,TFPI 组织因子途径抑制物 AT-抗凝血酶 Pc、Ps蛋白C/蛋白S TM血栓调节蛋白,Ca2,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷 深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。 创口延迟性出血难止，持续时间较长。 压迫止血效果欠佳 输血制品有效，但易复发,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA（组织和内皮细胞

8、合成） u-PA（肾合成,PLG,血小板聚集,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： 优球蛋白溶解时间（ELT） 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） D-二聚体测定（DD,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,理论回顾,凝血功能的保护 生理性止血 凝血功能的检查 凝血功能的治疗,凝血功能的检查,1.血小板 2.出凝血常规检查：凝血酶原时间(PT) 、凝血酶原活动度、凝血酶原国际比值

9、INR、纤维蛋白原 (Fbg)、活化部分凝血活酶时间 (APTT）、凝血酶时间 (TT) 3.纤溶活性检查试验：优球蛋白溶解试验 (ELT )、3P试验 、血浆纤维蛋白降解产物测定 (FDP)、D-二聚体测定 (D-dimer, DD) 4.激活凝血时间 ACT 5.血栓弹力图仪 TEG 6.Sonoclot凝血及血小板功能监测仪,血小板数量检查：血小板计数（platelet count,PCT,意义： 血小板计数50109/L，且血小板功能正常，则手术过程不至于出现明显出血,参考值：100-300109/L,1、血小板的检查,其他：血小板功能检查,血小板粘附功能（platelet adhes

10、iveness test PAdT) 血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT) 血块退缩试验（clot retraction test,CRT,1、血小板的检查,2、凝血常规检查,凝血酶时间 （thrombin clotting time, TT） 凝血酶原时间(Prothrombin time, PT) 凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA） 凝血酶原国际比值INR 活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT） 纤维蛋白原 (Fbg,凝血酶时间TT,凝

11、血酶时间 (TT,延长见于： 血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。 缩短见于： 血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。无临床意义,参考值： 14-21s,凝血酶原时间(PT,凝血酶原时间（PT,参考值：10.7-14.4s PT超过正常对照3秒以上者有临床意义,凝血酶原时间延长见于： 先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纤维蛋白原缺乏。 获得性凝血因子缺乏：继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进、严重肝病等； 使用肝素，血循环中存在凝血酶原、因子、因子、因子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原

12、时间延长。 凝血酶原时间缩短见于：妇女口服避孕药、血栓栓塞性疾病及高凝状态等,活化部分凝血活酶时间 (APTT,活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time，APTT,参考值:23.5-35.0 S 目前判断内源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的筛选试验，也是监护肝素用量的良好指标。 APTT结果超过正常对照10s以上即为延长； 在应用肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1530倍适宜,凝血酶原国际比值INR,凝血酶原国际比值（INR,参考值： 0.85-1.15 临床意义：WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围 术前2周或口

13、服抗凝药INR1.53(2.25) 原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5） 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0) 动脉血栓预防INR3.5 INR缩短：表示高凝状态,凝血酶原活动度（PTA,凝血酶原活动度（prothrombin time activity ,PTA,参考值：75%100% 凝血酶原活动度(PTA)是判断肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标。 小于40%可诊断急性重症肝炎,纤维蛋白原 (Fbg,纤维蛋白原减少见于：原发性纤维蛋白原减少 、继发性血浆纤维蛋白原减少（原因是由于纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白所致 ，如DIC) 、严重的肝实

14、质损害。 纤维蛋白原增加见于：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反应，常见于下列疾病： （1） 感染：如毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症等。 （2） 无菌炎症：如肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。 （3） 其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠也可轻度增高,参考值： 2-4 g/L,3、纤溶活性检查试验 3P试验 (plasma protamine paracoagulation test） 优球蛋白溶解试验 (euglobulin lysis time, ELT ) 血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin degradation p

15、roducts, FDP) D-二聚体测定 (D-dimer, DD,血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值 正常人阴性 阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验,优球蛋白溶解试验 正常溶解时间大于120分钟 临床意义： 优溶90min说明纤溶亢进 DIC晚期90分钟 ，DIC确诊试验之一,Latex method 参考值: 5 g/ml FDP（ Fibrinogen

16、and Fibrin Degradation Products )是纤维蛋白原 和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明 体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发 纤溶,FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定,Latex method 参考值: 0.5 g/ml D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性 产物，是继发性纤溶的标志,D-imer的测定,4、激活凝血时间 ACT,参考值：90-130s 临床意义：该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并可以用于计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量,5、血栓弹力图仪（thromboelastography，TEG,床边检测血块形成全过程中的血液粘弹性变化，并有图形显示

17、和数据指标，TEG在监测凝血功能时与传统的凝血指标具有一致性,6、Sonoclot凝血及血小板功能监测仪,将ACT与TEG结合用于床边监测凝血过程的仪器。 SCA检测软件可以描记出特定的 Sonoclot 曲线图，同时计算出 ACT、凝结速率（Clot Rate - CR）和血小板功能指数（Platelet Function - PF）等指标,理论回顾,凝血功能的保护 生理性止血 凝血功能的检查 凝血功能的治疗,凝血功能的治疗,术前 术中 术后早期 常用的止血措施,华法林 术前 停35天，使PT和INR恢复正常 急症 静注VitK、FFP 迅速逆转其作用 阿司匹林 单用阿司匹林、NSAIDs

18、不增加椎管内血肿 合用其它抗凝药 则增加出血风险,术前抗凝治疗的问题,1）术前 低凝状态, PT、APTT、TT延长。 酌情补充凝血因子,如新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。 术前对凝血功能的纠正不宜过早和过强,因为凝血因子的半衰期都较短,在4144h,多在424h, 因此如无出血情况,不提倡过早补充凝血因子,2）术中 术中在Sonoclot或TEG监测指导下使用血液制品，可减少出血量,加速凝血功能恢复。 应注意调整血流动力学稳定、体温、水电解质平衡和晶胶体比例的合理输入。 监测肝素酶修正的全血TEG,从而指导鱼精蛋白的应用。若ACT延长,可静脉注射鱼精蛋白1mg/kg进行对

19、抗,3）术后早期 术后早期伤口局部往往存在多种高凝的危险因素, 因此应避免滥用凝血药及血制品,并防止过多输血,务必保证血细胞比容等指标在适当的范围内,以免增加血液黏滞度而诱发血栓形成。 此外,在术后2周内可以使用改善微循环的药物,如:可选择性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加贝酯等药物,4）常用的止血措施,1、凝血因子水平下降时,可使用： a.新鲜冰冻血浆: b.冷沉淀: c.凝血酶原复合物 d.纤维蛋白原 e.重组活化凝血因子 ( rFa,2.血小板减少时 血小板计数 20 109 /L 时有自发性出血的可能性,因此对于重肝病人尽量维持在( 3050) 109 /L范围内。 血小板计

20、数 ( 20 40) 109 /L时,应输注血小板。 输注1 1011 (血小板) /m2 (体表面积)可使血小板增加12 109 个/L,4）常用的止血措施,3.纤溶增强时,可使用抗纤溶药物： EACA、氨甲环酸均为纯粹的抗纤溶药物, 其中EACA价格低廉,是最为古老和常用的药物,但其效果不如氨甲环酸,4）常用的止血措施,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白 纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物,结合,EACA、氨甲环酸,3.纤溶增强时,可使用抗纤溶药物 抑肽酶：抑肽酶是丝氨酸蛋白酶抑制剂，其作用机制包括： (1) 通过抑制激肽释放酶,减少缓激肽的释放,从而减少t2PA的生成 (2) 通过抑制纤溶酶,减少FD

21、P形成,产生明显的血小板保护作用。另外其在抗缺血/再灌注损伤和抗炎方面也有一定作用,4）常用的止血措施,4、蛇毒血凝酶(巴曲亭) 成分：矛头蝮蛇巴曲酶+FXa 静脉注射5-10分钟起效，20-30分钟达峰值，2小时后作用减弱，24小时后作用消失。 在正常血管系统不会形成血栓,4）常用的止血措施,案例回顾,患者钱XX，男，81岁，主因“腹痛、腹泻2天”入院 既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血压病”史7年，现血压控制可；“慢性肾功能不全（失代偿期）”病史1年；“外痔”病史1年。 入院诊断：1、肠炎？2、慢性肾功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺术后

22、5、贫血,2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查术+结肠癌根治术（第一次手术）； 13:15返回病房，生命体征平稳； 13:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出红色液体300-400ml； 14:15血压66/40mmHg，心率60bpm，予扩容、升压治疗，引流600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血； 14:50送手术室再次予手术治疗，血压127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+右半结肠+转移灶切除+术后腹腔创面渗血止血术,案例分析,该病人存在哪些方面的凝血功

23、能障碍,1、该患者有“乙肝病毒感染”史40余年，口服“博路定0.5mg，QD”治疗,肝功能障碍对凝血功能的影响,肝功能障碍对凝血功能的影响,凝血因子改变：目前已确定的15个凝血因子中13个凝血因子在肝脏中合成，肝细胞受损，以II、VII、IX、X减少为明显； 血小板数量减少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相关抗体的产生；3）肠源性内毒素的产生；4）血小板生成素（TPO)减少 轻度纤维蛋白溶解亢进：肝脏合成PA I纤溶酶原抑制物，清除tPA等纤溶酶原激活物，功能障碍时,纤溶酶原,纤溶酶,tPA(,PA I（,肝脏,肝脏,清除,合成,纤溶亢进,案例分析,该病人存在哪些方面的凝血功能障碍,2、

24、该患者肾功能不全，易引起出血，也容易发生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦发生，不易止血，注意防治,案例分析,该病人存在哪些方面的凝血功能障碍,考虑DIC可能,3、该患者为81岁老年男性，剖腹探查+结肠癌根治术术后出现出血、休克、贫血，结合病史及血常规、出凝血常规结果,DIC是由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合征。 发生于感染、败血症、大型手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科、严重肝病等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡， 发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。

25、晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现,DIC（disseminated intravascular coagulation,DIC诊断标准: 初筛试验 1. 血小板计数进行性下降 0.2g /L (N) 4. D二聚体 0.5mg/L(N,提示处于DIC的消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期，出血倾向明显,1、及时的凝血功能检测：术中监测患者出凝血常规并采用ACT监测指导肝素的使用,术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的保护,术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的保护,2、及时补充红细胞、血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分：术前出血估计100

26、0ml，术中估计出血500ml，予补充红细胞悬液2单位、新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10单位，术中监测血气Q1h,Hb维持在80-87g/L； 3、其他调节凝血功能措施：乌司他丁50万单位，苏灵2单位，血必净50ml（苏灵及血必净为第一次手术中使用,4、维持水、电解质、酸碱、体温平衡：术中根据血压、心率、尿量、出血量、血气及CVP监测等予万汶500ml，维力能1000ml，生理盐水400ml，5%碳酸氢钠溶液150ml，术中血压维持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，PH7.22-7.36，余电解质基本正常；使用物理升温维持患者体温 5、保护重要脏器功能：予速尿20m

27、g，维持一定的尿量，保护肾功能；使用一定量的胶体，必要时予激素治疗，防止心衰、肺水肿。 6、病因治疗（根本措施）：术中止血，保证手术过程平稳,术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的保护,一次手术麻醉记录单,苏灵2单位,血必净50ml,苏灵-注射用尖吻蝮蛇血凝酶Haemocoagulase Agkistrodon for Injection,辅助用于外科手术浅表创面渗血的止血 用于手术预防性止血，术前15-20分钟给药,苏灵的作用靶点：仅作用于纤维蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不会导致血液高凝状态、DIC,一次手术麻醉记录单,苏灵2单位,血必净50ml,血必净,血必净注射液能有效拮抗内毒素,下调促炎介质水