《中暑急救流程》PPT课件.ppt

1、急诊科 主任,中暑急救流程,2011,中暑的错误认识,加重低钠,输注葡萄糖,引起低钾,加重低钙,抗生素过敏,不能输液的原因,民间传说,错误治疗,医案医话 2009 年46卷05期 中暑死亡原因统计,休克、DIC、心衰、 脑水肿、MODS,中暑死亡的认识,2011中暑指南,1. 中暑判定,2. 先兆中暑,3. 轻型中暑,4. 重型中暑,5.中暑并发症,中 暑,中暑是指人体在高温或烈日下，引起体温调节功能紊乱、散热机能发生障碍，致使热能积累所致的以高热、无汗及以中枢神经系统症状为主的综合征。中暑多见于热带及亚热带地区，温带地区在遭遇严重的热浪袭击时，可引起大量不适人群受累。研究表明，当气温大于31

2、摄氏度时，便可有中暑发生。在我国，中暑多见于南方地区的夏季，老年人多见。人群分布上多见于在炎热气温下从事体力劳动的人、参加大型体育竞赛和军事训练的人；另外，长途旅行的人也多见。随着全球气候变暖，已经习惯于人工恒温环境生活工作的人们，由于普遍面临机体耐热能力的下降，日常生活中，中暑的发生率有呈逐渐升高的趋势。至2011年不完全资料统计，中暑的病死率可高达20%70%。所以在炎热的夏季，人们更需积极防治中暑,2011高温中暑事件卫生应急预案,中暑原因,环境因素 高温、高湿、风速小。在高温辐射作业环境（干热环境）和高温高湿作业环境（湿热环境）中易发生。据研究，连续三天平均气温超过30摄氏度和相对湿度

3、大于73%时最易发生中暑。要注意有时虽然气温不高，湿度不大，但由于环境通风较差，也易发生中暑。比如夏季人们在密闭的工作环境中，易发生中暑。在城市中，各种高大建筑物影响空气流通，夏季空调的大面积使用，街道的狭窄及逐渐增多的车辆，各种仪器设备的使用，城市绿化面积的减少等原因，形成热岛效应，增加城市的气温；以及全球二氧化碳排放的增多，形成的温室效应，气温呈升高的趋势，这些原因均导致了中暑现象的增多。自身因素 主要有产热增加，如从事体力劳动和体育运动，以及患有发热、甲亢等代谢增加的疾病。热适应差，如营养不良、年老体弱、孕产妇、过度疲劳、缺乏体育锻炼、睡眠不足、饮酒、饥饿以及突然进入旅游热区和高温环境。

4、散热障碍，如过度肥胖、穿紧身、透气性差的衣裤、先天性汗腺缺乏症、硬皮病、痱子、大面积烧伤病人恢复的瘢痕。另外，在使用抗胆碱药物、抗组胺药物、抗抑郁药物、 肾上腺素受体阻滞剂、利尿剂、酚噻嗪类等药物治疗期间，以及患有脱水、休克、心衰等疾病的患者，也是导致中暑的不可忽视的因素,中暑按症状轻重分类,先兆中暑 病人常常感到大量出汗、头晕、眼花、无力，恶心、心慌，气短，注意力不集中，定向力障碍。体温常常小于37.5摄氏度。在离开高温作业环境进入阴凉通风的环境时，短时即可恢复正常。轻症中暑 病人除有先兆症状外，有的表现为体温升高至38摄氏度以上，皮肤灼热、面色潮红；面色苍白，呕吐，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压

5、下降等周围循环衰竭的表现，通常休息后体温可在4小时内恢复正常。重症中暑 上述症状进一步加重。出现皮肤苍白，出冷汗，肢体软弱无力，脉细速。血压下降（收缩压降至80毫米汞柱以下），呼吸浅快，体温正常或变化较小，意识模糊或昏厥。剧烈头痛、头晕、耳鸣、呕吐、面色潮红、头温40摄氏度以上，体温一般正常，严重者昏迷。继续发展为高热，体温高达40摄氏度以上，伴有晕厥、皮肤干燥灼热、头痛、恶心、全身乏力、脉快、神志模糊、严重时引起多脏器损害而死亡,中暑的治疗原则,中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。 轻症中暑：迅速脱离高温现场，在通风阴凉处休息，给予含盐清凉饮。 重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质

6、紊乱，对症治疗。采用“四早一支持(积极支持器官功能)” 的治疗原则。 (1)早期快速降温，使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常； (2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾、低钠等电解质紊乱，有研究显示低钠血症如处理不当，病死率高达50 一80。 (3)早期抗凝使用低分子肝素钠5000U，皮下注射，1次12h，连续7d。 (4)早期改善微循环。 (5)积极支持脏器功能：(早期快速扩溶 患者重度脱水，常表现脉搏细速、心率150次min，血压偏低， 血细胞压积45 ，血红蛋白150 gL，无尿。表明血液浓缩，血容量明显减少。在排除心功能不全的情况

7、下，应予早期快速扩溶，开放多路静脉通道或中心静脉置管。用晶体复方林格氏液，以10001500 mlh的速度输入体内，最好在前4 h内输入丢失量的1315，约30005000 ml，在第一个24 h补足体液丧失的量。重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性。为使补液更为精确，应监测中心静脉压(CVP)指导补液。临床易把重症中暑患者出现的有效循环血量递减、心输出量减少、心搏加速、心率达150次min误认为心功能不全，临床医生不敢早期快速输注体液而延误抢救的契机。,口服补液盐 ORS,每日不得超过3000毫升,加水1000ml,氯化钠3.5克

8、,碳酸氢钠2.5克,刮痧疗法,中暑护理措施,1. 迅速将病人搬离高热环境，户外者选择通风良好的阴凉处，有条件者选择20-25摄氏度的空调房。2.解开衣领，或者脱去上衣，取平卧位头偏向一侧。有休克者，取中凹卧位。保持呼吸道通畅，防舌根后坠和误吸。3.降温护理：轻者饮含盐冰水或清凉饮料，冰水乙醇敷擦。重者放置冰袋，冰水侵浴，4-10的5葡萄糖盐水1000ML股动脉向心注入(灌肠或注入胃内）。体温持续38.5以上者，遵医嘱药物降温。4.严密观察病情：.降温效果：监测病人生命体征。每15-30分钟一次肛温，观察四肢末梢循环状况，出汗情况，病人反应。(高热而四肢末梢厥冷，紫绀，提示病情更严重。寒战，鸡皮

9、疙瘩，提示药物降温量不足。呼吸抑制，深昏迷，收缩压低于80mmHg，停用降温药物。).休克：严密观察有无休克发生。（高热可导致循环衰竭而休克，降温过程大量排汗也可导致虚脱和休克).急性肾功能衰竭：检测尿量。.其他症状：如是否伴有咳嗽，呕吐，腹泻，出疹和出血等，以协助医生明确诊断。5.高热惊厥的护理：置于保护床内，防坠床和碰伤。床边备开口器和舌钳，防舌咬破。6.加强基础护理.口腔护理：高热者唾液分泌少，口腔干燥，易发生舌炎，牙龈炎等。要注意口腔清洁以防感染和粘膜破溃。皮肤护理饮食护理,中药制剂,中暑降温细则,1、降温 是抢救重症中暑的关键。高热持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差， 故需积极

10、、迅速、有效地采取降温措施降温。 （1）环境降温（2）体表降温 A 冰水酒精敷擦：在头、颈、腋窝、肘部、腹股沟、用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。 上肢擦拭顺序为：自侧颈-肩-上臂外侧-手背；自侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手心。 背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。 膝关节后等大血管走行处放置冰袋。 下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。 B 冰水浸浴：病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在15-16度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。并随时控制水温，保持在15-16度；浸浴每10-15分钟应将病人抬离水面，测肛温

11、一次，一般可在20分钟内体温下降2-4度，如肛温下降到38度时，即停止浸浴。 下降的温度又回升至39度以上时，可再行浸浴。 C 体内降温： 用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内。 用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml注入病人胃内。 用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml给病人灌肠。 D 药物降温：采用复方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞。 2、保持呼吸道通畅 昏迷病人采取平卧位，头偏向一侧，可防止舌后坠堵塞气道，也便于分泌物从口角流出，避免分泌物吸入呼吸道导致窒息，并及时清除鼻咽分泌物保持呼吸道通畅。 3、对有抽搐的病人，在补液充分时可给予按摩或安定10mg静

12、注或鲁米那0.1肌注。 4、对有心跳、呼吸停止的病人，立即进行现场心肺复苏,并发症处理,高温综合症,急救流程,补液以羟乙基淀粉和生理盐水为主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若无尿，则需行CRRT,高温合并症,重症中暑并发症,2,中枢神经系统损伤 脑水肿 脑干损伤 植物状态 脑死亡,症状处理,横纹肌溶解症,由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。气温或体温过高或过低均可引起肌肉损伤，诱发横纹肌溶解。热射病是体温过高导致横纹肌溶解症的另一原因。劳力型热射病，高温和

13、运动(体力劳动)叠加在一起，更容易发生横纹肌溶解。低血钾、低血钠等电解质紊乱，引起肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca+-Na+的交换，同时影响Na+-K+泵的功能。最终的共同途径是细胞外的钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死,横纹肌溶解症的临床表现缺乏特异性，局部表现主要是热痉挛后的肌肉疼痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要包括全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。肌酸激酶(CK)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用

14、于诊断，还可以反映预后。一般CK在发生肌肉损伤后12 h 内升高， 13 d达到高峰， 35 d后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。岳慧等人报告热射病、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，入院 48 h后CK开始下降，而死亡的病例入院后48、 60、 72 h持续增高，提示血清CK测定可以作为判断预后的指标。因此要重视血肌酸激酶的检测和定期观察。正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌

15、溶解合并急性肾损伤的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症,横纹肌溶解症,横纹肌溶解症,横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。并发症或合并症的防治主要是抗感染以及营养支持治疗等。积极、充分的补液，保持足够的尿量，大多数横纹肌溶解症和急性肾衰竭的患者常能好转、痊愈。液体复苏后仍少尿，应积极血液净化治疗，维持内环境的稳定，防治并发症,

16、劳力性热射病,主要表现为高热（体温超过 ）和神志异常（如昏迷），劳力型热射病，多发生在高温而又剧烈运动的情况下（如高温下作业的工人、户外运动者），很容易发生横纹肌溶解。高热或运动均可导致横纹肌溶解，高热环境下运动就更容易导致横纹肌溶解。严重的运动性横纹肌溶解症可并发急性肾衰竭、急性筋膜间室综合征、弥漫性血管内凝血及多器官功能障碍综合征，甚至危及生命。早期积极静脉补液、及时血液净化治疗可防止病情进一步发展。平时不经常锻炼，近期出现感冒、发热等不适，服用有增加肌肉损伤作用的药物以及在高温、高湿的环境下或高海拔地区进行剧烈运动都会增加发病的风险。运动强度比持续时间更为重要,横纹肌溶解机理,肌肉损伤的

17、机制）机械性损伤：肌肉经过剧烈、重复、长时间、高强度的机械性收缩，肌纤维受到过度牵拉，导致横纹肌结构受损。肌肉拉伸的速度是影响发病的主要因素 。）缺血再灌注损伤：肌肉过度收缩会导致肌肉缺血，当缺血肌肉再灌注时，组织内 耗竭，糖原贮存减少，导致肌肉进一步受损。）热损伤：肌肉的过度收缩可引起肌肉温度升高，在散热困难的炎热潮湿环境中更加明显。高热不仅增加能量代谢率和的消耗，而且可以提高降解酶的活力（体温每升高，酶活力提高），使肌细胞更易发生损伤，影响肌细胞膜的完整性，导致横纹肌溶解、坏死。）脂质过氧化损伤：肌肉的过度收缩及缺血缺氧，可产生炎症介质，使细胞膜渗透平衡破坏，毛细血管通透性增高，体液积聚于

18、组织间隙造成局部水肿、有效循环血量减少。）肌细胞钠和钙离子超载：钠离子内流会继发水内流，导致细胞肿胀，甚至细胞死亡,横纹肌溶解机理,并发肾损伤的机制）肌红蛋白管型阻塞肾小管：大量骨骼肌细胞破坏后，肌红蛋白入血，经肾小球滤过，肾小管内肌红蛋白浓度升高，超过肾脏排泄的阈值，形成管型阻塞肾小管，引起管腔内压力增高从而阻碍肾小球的滤过。）肌红蛋白的直接肾毒性：在尿液酸性环境下，肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，后者可诱发氧自由基的形成，对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤。亚铁血红素还是血管舒张因子一氧化氮（）的清除剂，可引起肾小管缺血性损伤 。）肾脏缺血：剧烈活动时大量出汗，血容量明显减少；由于大量血

19、液供应肌肉，血液重新分配，肾脏血供减少约，肾小球滤过率下降 。低血容量或脱水、酸性尿是肌红蛋白尿诱发 的重要前提。如果不存在低血容量和酸性尿，肌红蛋白只有很小的肾毒性，但当这两种情况存在时它就可以通过上述机制导致肾损伤,横纹肌溶解治疗,补液是治疗最重要的环节，也是防止肾功能衰竭的关键。应早期输注大量晶体液，补液量可达 ，维持有效循环血量，改善肾缺血，增加肾小球滤过率，保持尿量在 ，防止肌红蛋白管型形成。如果在补液充足的情况下出现尿量减少，应充分考虑少尿的原因，慎重补液。患者多存在高血钾，故应注意避免经验性补钾。低钙血症可自行缓解，除非出现严重的症状，一般不补充钙，盲目补钙可能加重横纹肌溶解。当

20、尿液偏酸时，静脉应用碳酸氢钠碱化尿液，使尿值大于. 甚至大于.，可减少亚铁血红素的生成从而减轻肌红蛋白肾毒性 。甘露醇可有效促进肌红蛋白中 的释放，减少它对肾小管的直接毒性和管型的形成，并通过利尿作用促进肌红蛋白的排泄，但大量使用碳酸氢钠可加重低钙血症，甘露醇用量过大可诱发和加重肾损害。一旦发现尿量明显减少，应及时给予血液净化治疗。如果血肌酐和尿素氮逐渐升高或出现严重高钾血症，即使尿量无明显减少，也应给予血液净化治疗。如有条件，宜采用连续性肾脏替代疗法（）。静脉补充足够的热卡、适量的维生素和微量元素，可减少机体蛋白质的分解，促进损伤细胞的修复。并发筋膜间室综合征时早期可使用甘露醇保守治疗以减少

21、间室压力，尽量避免筋膜切开，筋膜切开很容易导致大量渗液、出血、感染。如合并或其他器官损害，给予相应的处理,低钠血症的处理,低钠血症为血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。低钠血症可分为：缺钠性低钠血症；稀释性低钠血症；消耗性低钠血症。中暑为消耗性低钠血症。 （1）应对Na+、Cl-、CO2-CP进行综合分析，如低钠伴低氯，CO2-CP不低，则应补NaCl为主，轻者用生理盐水，血Na+低于125 mmol/L,用3%NaCl纠正。6 ml/（kg次）可提高血Na+5 mmol/L。如血Na+低，CO2-CP低而Cl-不低，

22、则重点补2.5%4%NaHCO3，可同时纠正低Na+和酸中毒。（2）对于因Na+低补张力液过多，引起的稀释性低Na+水中毒，可用20%甘露醇脱水，排除过多水分。（3）补钠后要监测电解质和CO2-CP，补液不当引起低钠容易纠正，脑性低钠常难以纠正,低钠血症的处理,急性低钠血症是指在48h内发生的低钠血症。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。治疗目标为每小时使血Na+升高2mmol/L。可静脉滴注3%氯化钠溶液，滴速为12ml/(kg/h)。同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血Na+更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到46ml/(kg/h)，甚

23、至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测血清电解质变化。应该提及的是有人认为快速纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)，但此种情况是极少见的，但在快速纠正低钠血症过程中应该警惕。其特征为四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变，其发病机制尚不明了，但与血低张性时间、低钠血症纠正速率和血浆Na+变化有关,低钙血症的处理,大量出汗导致细胞外液钠离子丢失，胞内钠离子出细胞，而钙离子被交换入胞，从而血钙降低，骨骼肌收缩。血清蛋白浓度正常时，血清钙2.2mmol/L(8.5mg /dl)，称为低钙血症。低钙血症若症状明显，

24、如伴手足搐搦、抽搐、低血压、Chvostek征或Trousseau征阳性、心电图示Q-T间期ST段延长伴或不伴心律失常等，应予立即处理。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml(含Ca2+90mg)稀释后静脉注射(大于10min)，注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率,热射病的研究进展,热射病时心输出量显著增加伴皮肤血液循环的再分布，心输出量增加3-4倍，以维持血压的稳定，皮肤血流量超过心输出量的50%，大约血流速度为8升/分。代价是肾和内脏的血液灌注受损，但总的外周阻力不变。热射病的血流动力学状态与脓毒血症相似，以及与全身炎症反应一致，循环变化和崩溃主要是属于分布性

25、休克，其特征是血管扩张和相对或绝对性血容量不足。心脏衰竭尽管少见，在存在热射病的老年人中，对于心脏功能紊乱的识别是困难的，通常这部分人既往有冠心病或器质性心脏病的比例高。所以在治疗中对脓毒血症的血流动力学的支持的治疗措施也适用于热射病，液体复苏应根据最佳心率、尿量和血压来调定。回顾性研究建议对热射病的患者应尽快床旁降温，最初的血流动力学管理将包括补液来充分恢复血压和组织灌注,高温综合症治疗进展,中暑流程中重要的是要迅速降温，并行血流动力学支持和器官功能支持。最初的评价包括ABC = airway气道，breathing呼吸，circulation循环降温方法：Gastric，bladder，r

26、ectal cold-water lavage胃、膀胱、直肠冷水灌洗是有效的。其他的方法：冰水擦浴、降温毯、空调降温等，同时可以滴注冰冻至一定温度的生理盐水。1、Body immersion in iced water 冰水浸浴2、Evaporative cooling: spraying water over the patientand facilitating evaporation and convection with the use of fans 蒸汽冷却3、Immersing the hands and forearms in cold water 手和前臂浸浴在冷水中。4、U

27、se of ice or cold packs in the neck, groins, and axillae，用冰袋或冷水袋置于颈部、腹股沟、腋窝处5、Invasive methods: iced gastric, bladder, or peritoneallavage 有创方法：胃、膀胱、直肠，或腹膜冰水灌洗。6、Chemically assisted cooling with dantrolene 用dantrolene来进行化学降温退热药物的应用，在理论上在急性期有用，但没有对这种用法进行评价药物治疗的效果并不是很好Muscle relaxants such as benzodia

28、zepines and neuroleptic agents such as chlorpromazine (Thorazine) have been used to inhibit shivering and as prophylaxisagainst seizures, but clinical trials are lacking。肌肉松弛药（如苯二氮类药物）和神经抑制药（如氯丙嗪）用来抑制颤抖和可用来预防抽搐发作，但临床试验缺乏相关证据。注意下面的关键观点：1、迅速降温和对循环衰竭的治疗是至关重要的，可以降低组织的不可逆损伤和降低死亡率。2、最适宜的降温方法和血流动力学管理方面，目前没

29、有可靠的数据来说明。3、对于劳力性热射病，冰水灌注降温在年轻人中是有效的。4、没有证据支持哪一种降温方法在经典热射病中的优越性,鉴别诊断,热痉挛症状特点：多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。热衰竭症状特点：这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。日射病症状特点：这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安