二级医院评审资料准备要求

1、二级医院评审资料准备要求一 各种资料 盒的要求 (资料 盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资 料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm )标签填写说明：(1) 目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2 填写“医疗质量管理”。M1 医院管理M2 医疗质量管理M3 医疗安全M4 医疗服务M5 教学、科研管理与水平M6 临床科室管理与技术水平M7 医技科室管理与技术水平M8 医院绩效(2) 三级目 录代码： 第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如： M1-

2、6-(45);如一个三级目录资料需 装多个资料盒， 在三级目录后加圆圈数字以区分， 如： M1-7-(4) 。如一个资料盒可装下整个二级目录资料， 则只写二级目录， 如： M1-2 。（3 ）资料盒名称： 根据资料盒资料内容， 编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。2、盒面标签（全院统一为宽 12cm X长8cm ），贴在文件 盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录 代码、资料盒名称、科室名称。文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列 出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例

3、：资料盒的制作目录文件夹封面1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式说明： 题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称” + “资料”。 小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 项目：为“三级目录内容名称” 文件名称：为“文件内容名称”。 目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 科别：为资料整理的科室名称。 年度：为资料所在年度。资料盒的制作人力资源项目医师定期考核文件名称：医师定期考核第周期文件资料目录编号：M1 2 ( 6)科 别：人事科年度：2009-2011 年例如：医院管理资料洱源县人民医院资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物

4、样版， 弄清楚之后再做。标签、目录、封面和封面目录均有 word文件，放在二甲办， 可自行修改打印。标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好 标签目录名称后，到二甲办进行打印。资料盒的制作文件夹封面例子洱源县人民医院医院管理资料人力资源项 目医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：1科 别：医务办年 度：2009-2011 年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录 本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC ）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠

5、纷、缺陷）登记、分析记录本 9 、科室对口支援、副高下基层登记本10 、新技术项目申报、准入应用管理记录本11 、医德医风、政治学习登记本12 、意见本（含投诉处理，监察室）13 、科室质量自查登记本14 、科室人员培训记录本15 、论文科研新项目登记录本16 、值班交接班记录本17 、医疗安全学习记录本18 、科主任手册19 、设备管理、维修、质控、使用记录本20 、医院安全保卫记录本21 、医院消防安全记录本22 、健康教育宣传记录本23 、院长查房记录本 各种台帐的要求 临床、医技台账：1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本3、三基培训考核记录本4 、业务学习记录本5 、医疗质量管理与持

6、续改进记录本6 、科室人员一类技术考核、审批记录本7 、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10 、科室危急值报告登记本 各种台帐的要求11 、医疗质量自查记录本12 、进修人员登记本13 、输血信息记录本14 、设备管理、维修、质控记录本15 、继续教育登记本16. 教学查房记录本17. 上级医师查房记录本18. 单病种质控记录本19. 重大突发事件医疗抢救记录本20. 每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义， 课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1 、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死

7、亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10 、非计划再次手术记录本11 、住院超过 30 日记录本12、出院 3周1月（非预期）再住院记录本13、2448 小时非预期重返登记本 各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2 、标本签收记录本3 、报告单发放记录本4 、标本保存、处理记录本5 、消毒记录本6、医疗废物处置记录本 等级医院评审的目的和意义 手麻科台账：1 、手术信息记录本2 、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.

8、 手术器械清洗质量自查登记本病理科：1. 医疗废物处置记录本2. 各室消毒记录本检验科：1 、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3. 输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9 、药品采购制度、入库、验收记录本10 、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零 售价登记本11 、药品报损记录本12 、进口药品登记本13 、处方调配差错

9、登记本14 、不合格处方登记本15 、药讯记录本16 、药品不良反应监测报告记录本17 、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18 、特殊药品管理记录本19 、危险品安全管理记录本20 、三基训练登记本21 、继续教育登记本22 、业务学习记录本23 、进修人员登记本24 、实习生带教工作记录本 放射科：1、放射防护培训记录本 总务后勤 1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3 、办公物品管理记录本5 、仓库物资采购及验收记录本6 、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1 、护理工作会议记录本2 、护理查房记录本3 、业务学习

10、记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8 、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11 、护理医疗、服务质量缺陷记录本10 、手术患者接送记录本12 、工休座谈会记录本13 、消毒隔离记录本14 、医疗废物处置记录本15 、住院病人出入院登记本16 、院感活动记录本17. 护理人员分层培训登记本18. 发放药品登记本19. 查对登记本20. 技术操作登记本21. 好人好事登记本22. 三基训练登记本23. 实习带教登记本24. 继续教育登记本25. 跌倒，压疮登记本26. 随科主任查房记录本27. 护理进修人员登记本28. 急救药品登

11、记本29. 各类仪器检查维修登记本30. 护理质量检查，自查登记本31. 护理质量检查扣分登记本32. 护理论文，科研，新项目登记本33. 护理人员花名册34. 科室固定资产检查登记本35. 院周会记录本36. 科务会登记本37. 护理部会议记录本38. 大事记记录本39. 护理健康教育登记本40. 护理安全检查登记本41. 手术访视登记本42. 产房检查登记本43. 供应室检查登记本44. 治疗室，换药室检查登记本45. 护理人员绩效考核发放登记本 门诊台账：1 、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6 、会诊登记本7、实习生带教工作记录本8、三基培训考核记录本9 、业务学习记录本10 、医疗质量管理与持续改进记录本11 、科室人员一类技术考核、审批记录本12 、院感活动记录本13 、传染病登记本14 、外出会诊登记本15 、科室危急值报告登记本16 、医疗质量自查记录本17 、进修人员登记本18 、继续教育登记本19.手术器械