心律失常药物治疗现状课件

1、心律失常药物治疗现状,1,心律失常药物治疗现状,阜外心血管病医院 杨艳敏,心律失常药物治疗现状,2,抗心律失常药物应用,尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。尤其是心律失常的急性药物控制 心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程 基于室早可能诱发室速和室颤的考虑，80年代开展了室早和冠心病死亡率关系的研究。CAST、 CAST-结果与人们当时的认识大相径庭 80年代同期还尝试用电生理检查和动态心电图筛选有效抗心律失常药物，经筛选后认为有效的药物还不如固定选用索他洛尔治疗效果好,心律失常药物治疗现状,3,心律失常

2、药物治疗历史,1918年奎尼丁用于治疗心律失常 50年代普鲁卡因酰胺 60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕咪 70年代胺碘酮 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，类药物发展达到了顶峰 90年代CAST试验-划时代的里程碑 类抗心律失常药,心律失常药物治疗现状,4,抗心律失常药物的开发,作用于已知通道或受体 特殊离子通道和信息传递途径 Ikr阻滞剂（Dofilide） Iks阻滞剂（Azimilide） 失活态钠内流激活剂和Ikr阻滞剂（ibutilide） 伸展激活通道抑制剂（gadolinum) 选择性作用于心房或心室 IKUr、IK.Ach 阻滞剂,心律失常药物治疗现状,5,抗心律

3、失常药物分类Vaughan Williams,I类药物： 阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，降低传导组织的自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖的折返 根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。 Ic IbIa类 呈使用依赖 对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎,心律失常药物治疗现状,6,抗心律失常药物分类Vaughan Williams,类药物 阻滞-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由-受体介导的心律失常 能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值,心律失常药物治疗现状,7,抗心律失常药物分类Vaughan Wi

4、lliams,类药物： 钾通道阻滞剂，以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导 选择性Ikr阻滞剂，即纯类药物, 表现为逆使用依赖,易诱发Tdp 如d-Sotalol、多非利特（dofetilide） sematilide、almokalant 混合性或非选择性Ik阻滞剂,表现使用依赖，诱发Tdp的机率极小 如胺碘酮、Azimilide, Dronedarone,心律失常药物治疗现状,8,抗心律失常药物分类Vaughan Williams,类药物： 阻滞Ikr，激活INa-s，对心房心室都有作用 伊波利特（Ibutilid

5、e）用于近期房颤的复律 Ikr和Ito阻滞剂 替他沙米（Tedisamil）用于房颤的治疗,心律失常药物治疗现状,9,抗心律失常药物分类Vaughan Williams,类药物： 钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L， 终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速 由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用,心律失常药物治疗现状,10,抗心律失常药物应用,治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，改善基质，逆转重构 调整神经体液活性，消除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状,心律失常药物治疗现状,11,心律失常处理的原

6、则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？ 处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,心律失常药物治疗现状,12,抗心律失常药物评价,药物控制心律失常的有效性 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性 远期预后影响,心律失常药物治疗现状,13,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物 a类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用 a类普鲁卡因胺用

7、于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应 b类美西律用于控制室性心律失常，仍在使用,心律失常药物治疗现状,14,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物 CAST试验后c类药物应用受限 c类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤 c类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用,心律失常药物治疗现状,15,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物利多卡

8、因 控制持续性室速疗效 急性心肌梗死中的应用 心肺复苏中的应用,心律失常药物治疗现状,16,抗心律失常药物评价,利多卡因在持续性室速中的应用 应用基础： 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差,心律失常药物治疗现状,17,抗心律失常药物评价,利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有

9、四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择 单形性室性心动过速伴有： 1.正常心功能； 2.受损心功能 多形性室性心动过速伴有： 3.正常QT间期； 4.延长的QT间期,心律失常药物治疗现状,18,抗心律失常药物评价,利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类,心律失常药物治疗现状,19,抗心律失常药物评价,利多卡因在室性心律失常中的应用 ESC-CHF治疗指南(2005) 合并室律失常不主张应用I类

10、AAD，因能诱发致 死性室律失常、增加HF死亡率 ACC/AHA CHF治疗指南(2005) 关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应 用除了胺碘酮以外的其他AAD,心律失常药物治疗现状,20,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物利多卡因 控制持续性室速疗效 急性心肌梗死中的应用 心肺复苏中的应用,心律失常药物治疗现状,21,抗心律失常药物评价,利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗 利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12

11、小时，2mg/分维持36小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死 亡率的趋势 Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用,心律失常药物治疗现状,22,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,心律失常药物治疗现状,23,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,心律失常药物治疗现状,24,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物利多卡因 控制持续性室速疗效 急性心肌梗死中的应用 心肺复苏中的应用,心律失常药物治疗现状,25,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用 大量的动物试验和研究和回

12、顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率 利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别 一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高,心律失常药物治疗现状,26,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用 虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级,心律失常药物治疗现状,27,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用来自 2005年指南 首先进行1次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进

13、行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类,心律失常药物治疗现状,28,抗心律失常药物评价,利多卡因在室颤或无脉搏室速中的应用 电复律无效的室颤中胺碘酮与利多卡因的对比 研究（ALIVE)提示 -N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 对院外顽固的室颤，胺碘酮好于利多卡因,心律失常药物治疗现状,29,利多卡因的应用地位,各指南不推荐利多卡因的可能理由 主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小) 主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小) 主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 AMI中应用，死亡率升

14、高，诱发asystole,心律失常药物治疗现状,30,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂,心律失常药物治疗现状,31,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药 受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后 对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制,心律失常药物治疗现状,32,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致 -Ca2+和Na+向细胞内的内流增加 -K+向细胞外的外流增多 交感神

15、经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室心房肌的自律性增强 不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生 室颤阈值降低,心律失常药物治疗现状,33,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 广泛离子通道作用： 受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋 上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用 中枢性抗心律失常作用:亲脂性受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢,心律失常药物治

16、疗现状,34,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 抗室颤、 降低猝死的作用 室颤阈值升高6080 降低心率 稳定心电活动 中枢性：阻断交感神经，使迷走神经作用增强 受体阻滞剂是被证实的可降低猝死的药物,心律失常药物治疗现状,35,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 特殊情况下的特殊抗心律失常作用 心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 特殊的抗心律失常作用： 部分是受体阻滞剂本身的药理作用 部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性 水平后，抗心律失常药物被逆

17、转的作用得到 恢复并再次起效,心律失常药物治疗现状,36,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 标本兼治 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抗心肌缺血作用 改善心脏功能和左室结构 抗肾素血管紧张素系统（）的不良作用抗高血压作用 抗血小板聚集作用 降低心肌氧化及应激作用 直接抗心律失常作用,心律失常药物治疗现状,37,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物受体阻滞剂 对不同心肌组织的电生理作用： 作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌影响小 窦房结：降低自律性，减慢心率 房室结：延长不应期、减慢传导 旁路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期

18、和传导时间,心律失常药物治疗现状,38,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异与临床使用有关 脂溶性：与药物作用的持续时间及稳定性有关 心脏选择性 内在拟交感活性（ISA） 这些差异对降压治疗的效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表达为死亡率的高低 亲脂性/心脏选择性/无ISA的药物才有好的效益,与药物的副作用有关,Kaplans clinical hypertension. 8 ed, 2002:262,心律失常药物治疗现状,39,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用 静脉受体阻滞剂的优势 起效快 疗效明确 半衰期短 获得较完全的受体阻滞作用 国

19、内应用的静脉受体阻滞剂 超短效：艾司洛尔 中长效：美托洛尔（起效2min、达峰15min、持 时46h,心律失常药物治疗现状,40,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用 为什么在急症情况下，不应使用极短效的阻滞剂？ 需要在极短的间隔重复注射 有快速反弹作用，引起缺血和心律失常 药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者的保护,心律失常药物治疗现状,41,90,80,70,50,60,30,100,0,静脉注射艾司洛尔vs静脉注射美托洛尔,艾司洛尔,美托洛尔,心率波动示意图,心率 bpm,时间,心律失常药物治疗现状,42,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在房颤治疗中的作用 房颤伴

20、快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理 伴有交感激活的房颤（如围手术期）受体阻滞剂适用 受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达95（1085,心律失常药物治疗现状,43,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用 有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常 AMI 围手术期 恶性心律失常电转复后反复发作 伴有心力衰竭等的室性心律失常 受体阻滞剂主要作用预防复发,心律失常药物治疗现状,44,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用,有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下

21、SCD的一级和二级预防,心性猝死的原因,心律失常性猝死,心律失常药物治疗现状,45,抗心律失常药物评价 受体阻滞剂预防心原性猝死,心律失常药物治疗现状,46,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用 可能有抗致心律失常作用 CAST：类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡 回顾性分析基线时使用受体阻滞剂对死亡率的影响 2611例入选患者（心梗后/LVEF40） 受体阻滞剂组：718例 非受体阻滞剂组：1893例 结果： 受体阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非 致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低 Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 199

22、4; 74:674-680,心律失常药物治疗现状,47,抗心律失常药物评价,受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用 围手术期心律失常 常见、多变、一般药物效果不佳 长QT综合征 其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等,心律失常药物治疗现状,48,抗心律失常药物评价,心律失常药物治疗现状,49,静脉美托洛尔应用方法,负荷剂量 15 mg (5+5+5mg) 通常足以达到- 受体阻滞 美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时 (1.1-8.5 小时)* 如不能给予口服美托洛尔, 应在 1-3 小时后重复静脉注射5mg美托洛尔 美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率来

23、确定 如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔,Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23,心律失常药物治疗现状,50,抗心律失常药物评价,具有广谱作用，而促心律失常副作用极小的受体阻滞剂已逐渐成为理想的 一线抗心律失常药物,心律失常药物治疗现状,51,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物 目前已批准用于临床的类药有：胺碘酮，溴苄胺，伊波利特，索他洛尔，多非利特 正在开发中的 混合性钾通道阻滞剂 Azimilide Dronedarone 替他沙米（Tedisamil） 选择性Ikr阻滞剂 司美利特（sematilide） 阿莫兰

24、特（almokalant,心律失常药物治疗现状,52,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特 电生理：高度选择性Ikr阻滞剂，延长动作电位时程和有效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心室。延长QT。具有逆频率使用依赖。不影响传导，对QRS、PR间期无影响 对血流动力学无不利影响 口服生物利用度高，经肾脏排泄 1999年FDA批准用于房扑、房颤治疗,心律失常药物治疗现状,53,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特 临床疗效： 房颤、房扑转复有效 对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 预防房颤复发：EMERALD(欧洲和澳洲进行的多中

25、心、 双盲、安慰剂对照研究比较不同剂量多非利特与索他 洛尔预防持续性房扑/房颤复发的研究）证实多非利 特维持窦律有效率最高 预防PSVT：与普罗帕酮同样有效,心律失常药物治疗现状,54,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特 安全性 心梗后及心功能不全病死率无影响 DIAMOND-CHF LVEF0.35，左室功能减退 DIAMOND-MI 心梗伴LVEF0.35 TdP发生率及影响因素： DIAMOND-CHF及 DIAMOND-MI分别为3.3， 0.9 TdP的发生与血浆浓度有关，多发生在用药前3天，未按 照肌酐清除率调整剂量时发生率较高 对心功能不全者可以应用,心律失常药物治疗现

26、状,55,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物多非利特 临床应用： 口服需数天至数周起效 用药初期住院心电监测下应用，转复后仍需观察24h 注意监测QT间期 剂量根据肾功能和QT间期调节， 口服：125500g，bid 静脉：4 8 g/kg QTc440ms，肌酐清除率20ml/min, 血钾4.0mmol/L, 既往有多形性室速史不适宜应用,心律失常药物治疗现状,56,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物伊布利特 电生理： 主要离子基础抑制Ikr，延长动作电位时程和有效不应期，延长QTc。 促进平台期缓慢Na内流（不同于其它类药，抵消对平台 期延长作用） 促进平台期缓慢Ca内流（不同于其它

27、类药） 对心房有效不应期延长作用大于心室 对女性QTc延长作用强于男性 具有逆频率使用依赖。不影响传导，对QRS、PR间期无影响 对血流动力学无不利影响 口服生物利用度低，经肾脏排泄 1996年FDA批准用于90天内持续性房扑、房颤的快速复律,心律失常药物治疗现状,57,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物依布利特 不良反应 QTc延长： 多形性室速的发生与延长复极及触发激动有关，房扑发生率高于房颤（12.5vs 6.2） 临床应用 对房扑转复作用好于房颤 用药前建议查血钾、血镁。用药后至少观察4小时 剂量：静脉1mg，10分钟，必要时可重复1mg,心律失常药物治疗现状,58,抗心律失常药物评

28、价 类抗心律失常药物依布利特,在最新（2001年）的ACC/AHA房颤指南中，已将ibutilide和dofetolide列为持续性房颤复律治疗的一线药物 在应用ibutilide和dofetilide时需要特别注意应用早期的尖端扭转型室速问题及肾功能的影响，早期监护下用药及根据肾功能调整剂量是必需的,心律失常药物治疗现状,59,抗心律失常药物评价 其它新型类抗心律失常药物,Azimilide Dronedarone Tedisamil和Trecetilide处于临床试验阶段 新型类药主要有以下几方面的特点： 药理作用更为单纯（Drondarone除外），主要通过阻断延迟性整流性（Ik）或瞬间

29、外向钾电流（Ito）而延长动作电位时程及心肌组织的有效不应期 无心脏抑制作用，甚或具有一定的改善左室功能的作用，故对心力衰竭患者无明显不利影响 主要副作用为尖端扭转室速，多发生在用药早期，与这类药多具有逆向频率依赖作用有关,心律失常药物治疗现状,60,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物索他洛尔 适应症：室性和室上性心律失常 转复房颤的有效性未得到充分证实 SWORD证实d-索他洛尔增加心梗后左室功能异常患者的病死率 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速 电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药 心功能不好时慎用,心律失常药物治

30、疗现状,61,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物胺碘酮药理特点,心律失常药物治疗现状,62,多因素作用 钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr） 阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1） 不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,作用特点,心律失常药物治疗现状,63,作用特点,多因素作用 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 非竞争性抑制、肾上腺素能受体

31、 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电 不稳定性。利于VT/VF防治,心律失常药物治疗现状,64,心律失常药物治疗现状,65,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效应综合的结果,活性代谢产物的蓄积 延长APD和ERP，影响复极为主,心律失常药物治疗现状,66,抗心律失常药物评价,类抗心律失常药物胺碘酮应用

32、进展,心律失常药物治疗现状,67,胺碘酮室性心律失常应用进展一级预防,1995年FDA批准胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效的血流动力学不稳定的VT和VF的治疗 心梗后（BASIS、CAMIT、EMIAT）及心衰患者（GESICA、CHF-STAT)一级预防可降低心律失常事件发生率，但对总死亡率影响结论不一致 ATMA荟萃分析对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死29，并最终减少13总死亡率,心律失常药物治疗现状,68,胺碘酮室性心律失常应用进展一级预防,慢性心衰病人猝死试验SCD-HeFT（高危患者的一级预防） 目的评价胺碘酮或ICD能否改善心衰患者的整体生存 方法随机，部

33、分开放（ICD)，部分双盲，安慰剂对照 终点为各种原因的死亡 结果1997年-2001年共入选2521例 随机分为常规治疗加安慰剂组 常规治疗加胺碘酮组 常规治疗加ICD组 结论胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率 不能预防CHF心源性猝死的发生，不增加死亡率 ICD降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率 - N Engl Med 2005,352:225,心律失常药物治疗现状,69,胺碘酮室性心律失常应用地位,有效控制室性心律失常，疗效优于其它抗心律失常药物 AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD 没有可靠证据证明可用于一级预防,心律失常药物

34、治疗现状,70,心律失常药物治疗现状,71,胺碘酮治疗室性心律失常,应用剂量 Scheinman等（Circulation 1995;92:3264-3272) 应用剂量调整（125、500、1000mg/d)胺碘酮 剂量越小，心律失常复发的时间越早、心律失常事件增加、需要追加静脉负荷量次数增加 Kowey等（ Circulation 1995;92:3255-3263） 302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日 胺碘酮1000mg/d与溴苄胺减少心律失常事件作用相似 低剂量组，心律失常复发的时间越早、需要追加静脉负荷量次数增加

35、12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组,心律失常药物治疗现状,72,胺碘酮治疗室性心律失常,应用剂量 Levine等（J Am Coll Cardiol 1996;27:67-75) 273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg/d 500mg/d组心律失常复发时间早、需追加剂量增加 控制VT/VF 胺碘酮1000mg/24h 是合理的初始静脉剂量,心律失常药物治疗现状,73,心律失常药物治疗现状,74,静脉胺碘酮的疗效,第一个24小时用药剂量,静脉用药时间4.5 2.6(111)天,心律失常药物治疗现状,75,心律失常药物治疗现状,76,心律

36、失常药物治疗现状,77,心律失常药物治疗现状,78,胺碘酮的应用,如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天 早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足 基础病及交感激活的因素,心律失常药物治疗现状,79,胺碘酮静脉应用剂量,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 年龄(老年用量小) 性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小) 疾病(重症心衰，耐量小) 心律失常类型(室上速、房颤用量小) 个体差异 急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量 剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量

37、,心律失常药物治疗现状,80,胺碘酮长期口服的剂量,对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量 恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日 减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间 不要频繁更改剂量,心律失常药物治疗现状,81,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,心律失常药物治疗

38、现状,82,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,心律失常药物治疗现状,83,胺碘酮静脉应用安全性,低血压与推注速度和推注剂量相关 减慢推注速度 适当扩容 血管活性药物 静脉炎,心律失常药物治疗现状,84,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。 并非副作用，可以继续用药 慢性长期

39、口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状可继续用药， 加强监测 甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药,心律失常药物治疗现状,85,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性 肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。 目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低,心律失常药物治疗现状,86,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的

40、肝脏副作用主要系吐温80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功,心律失常药物治疗现状,87,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变 口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药 只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,心律失常药物治疗现状,88,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显 一

41、定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,心律失常药物治疗现状,89,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂 ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因 胺碘酮为心肺复苏中抗心律失常药的首选,心律失常药物治疗现状,90,胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性,ARREST试验： 心动过缓：胺碘酮为63例(41) 对照组为36例(25) P.004 升压治疗：胺碘酮为91例(59) 对照组69例48) P=0.04 ALIVE试验： 利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人