急性呼吸衰竭护理查房课件

1、急性呼吸衰竭护理查房,1,急性呼吸衰竭护理查房,急性呼吸衰竭护理查房,2,定义 诊断标准 病因 临床表现 治疗,急性呼吸衰竭护理查房,3,指原肺呼吸功能正常，因多种突发因素，如脑炎、电击或中毒等直接或间接抑制呼吸，或神经-肌肉疾患，如脊髓灰质炎、重症肌无力等，均可影响通气不足，乃致呼吸停止，产生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭1 1王红伟.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭患者护理体会J.首都医药,2011,10(18):45-46,定义,急性呼吸衰竭护理查房,4,急性呼吸困难的存在 呼吸室内空气时，PaO250mmHg PaCO250mmHg 动脉血pH降低，有明显的呼吸性酸中毒 2俞森洋. 急性

2、呼吸衰竭的诊断和治疗J. 解放军保健医学杂志,2003,01:3-6,诊断标准2,任何两条,急性呼吸衰竭护理查房,5,急性低氧性呼吸衰竭即I型呼吸衰竭主要是氧合障碍,病因,肺实质性病变：各种类型的肺炎包括细菌、病毒、真菌等引起的肺炎，误吸胃内容物入肺、淹溺等,肺水肿：a心源性肺水肿：各种严重心脏病心力衰竭；b非心源性肺水肿：最为常见的是急性呼吸窘迫综合征,肺血管疾患：急性肺梗死,胸壁和胸膜疾患：大量胸腔积液、自发性气胸、胸壁外伤、胸部手术损伤等,急性呼吸衰竭护理查房,6,急性高碳酸性呼吸衰竭即型呼吸衰竭主要是通气障碍,病因,气道阻塞：呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿,神经肌肉疾患：由于呼

3、吸中枢调控受损或呼吸肌功能减退造成肺泡通气不足，而引起的型呼吸衰竭,急性呼吸衰竭护理查房,7,呼吸困难：患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变 发绀：缺氧的典型体征，因动脉血还原血红蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈现青紫色的现象 神经精神症状：烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等,临床表现,急性呼吸衰竭护理查房,8,循环系统症状：缺氧和CO2潴留均可导致心率增快、血压升高 其他脏器的功能障碍：肝肾功能障碍黄疸、肝功能异常，血尿素氮、肌酐增高，也可能出现上消化道出血等 酸碱失衡和水、电解质紊乱：缺氧而通气过度可发生呼吸性碱中毒。CO2潴留则表现为呼吸

4、性酸中毒。严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱,临床表现,急性呼吸衰竭护理查房,9,支持性治疗：合理氧疗改善通气，气插和机械通气，营养支持 基础疾病治疗：针对呼吸衰竭病因的治疗，抗感染治疗，解除支气管痉挛促进排痰 并发症的治疗：纠正酸碱失衡和电解质紊 乱，心力衰竭的治疗，上消化道出血的治疗，多脏器衰竭的防治,治疗,急性呼吸衰竭护理查房,10,病史汇报,基本资料：李XX，男，70岁，予2015-07-02入院 主诉：神志不清伴呼吸急促半小时余 现病史：患者夜间八点突发胸闷气促，后出现神志不清伴呼之不应，呼吸急促，大汗淋漓，口唇紫绀，左肺大量哮鸣音，右肺呼吸音低，送我院急诊后立即予气管插管接呼吸

5、机辅助呼吸，开通静脉通路予镇静平喘抗感染等治疗，拟“急性呼吸衰竭，肺部感染”进一步诊治收入EICU,急性呼吸衰竭护理查房,11,病史汇报,既往史：既往有“肺气肿”“高血压”病史 体格检查：T：36.2 P：105次/分 R：27次/分 BP：123/74mmHg 神志镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射存在，带入气管插管一根 实验室检查:Ph7.12 氧分压51mmHg 二氧化碳分压76mmHg 乳酸8.0mmol/L 诊断：型呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、慢性支气管炎伴肺气肿,急性呼吸衰竭护理查房,12,病程变化,02:30 医师予气插处接呼吸机 02:50 医师予右侧颈内静

6、脉穿刺，置入右侧颈内深静脉置管一根，深度13cm，妥善固定。患者神志镇静中，丙泊酚3.75ug/kg.h力月西0.04mg/kg.h 11:00 患者神志镇静中，调丙泊酚1.875ug/kg.h力月西0.02mg/kg.h，“去甲肾0.083mg/kg.h 呼吸机模式压控 Peep4 O260 PCabovePeeP16 13:00 医师予左侧鼻腔置入胃管一根，深度55cm，予肠内营养,2015-07-02,急性呼吸衰竭护理查房,13,病程变化,05:00患者停镇静，神志转清，呼吸机辅助呼吸中，模式SIMV压力支持，PEEP4 O240 呼吸频率 10 Vt 550 06:00患者停去甲肾泵入

7、，血压维持在120/60mmHg以上,2015-07-03,急性呼吸衰竭护理查房,14,病程变化,患者神志清，生命体征平稳，查血气示 PCO257.5mmHg, PO2149mmHg 降低吸氧浓度至2L/min，患者病情平稳，予转急诊病区继续治疗,10:00 患者予试脱机，气管插管保留，吸氧，5L/min 11:00 予拔除气管插管，鼻导管吸氧，5L/min,2015-07-04,2015-07-05,急性呼吸衰竭护理查房,15,实验室检查,把正常值写一下，另外：电解质报告有吗,急性呼吸衰竭护理查房,16,实验室检查,已拔管,急性呼吸衰竭护理查房,17,护理诊断-拔管前,气体交换受损 与肺部感

8、染、肺泡通气量不足有关 清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关 组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关 皮肤完整性受损 与烦躁不安，长期卧床有关,急性呼吸衰竭护理查房,18,1、气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关,护理目标：住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施： 1.保持室内温度、湿度。 2.呼吸机持续使用中。 3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。 护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳,急性呼吸衰竭护理查房,19,2、清理呼吸道无效

9、：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.保证气管插管在位通畅，妥善固定，每周更换呼吸机管路，密闭式吸痰管 2.听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，按需要吸痰密切观察痰液的性质与量。 3.提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度50-60% 4.遵医嘱使用止咳，化痰，抗感染药物，注意用药反应。 5.做好口腔护理，每日更换牙垫。 护理评价：患者肺部感染得以控制，生命体征平稳,急性呼吸衰竭护理查房,20,3、组织灌流：与循环血量不足，微循环障碍等有关,护理目标：微循环有所改善 护理措施： 1.安置休克体位，中凹卧位 2

10、.及时快速补充血容量 3.遵医嘱应用血管活性药，严密观察血压变化 护理评价：患者微循环状况有所改善，神志转清,急性呼吸衰竭护理查房,21,4、皮肤完整性受损：与烦躁不安，长期卧床有关,护理目标：患者皮肤完整未发生压疮 护理措施： 1.采取安全防范措施，约束带约束四肢，定时松懈观察 2.遵医嘱予镇静药 3.使用气垫床，Q2h翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保护中 4.做好基础护理，保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁干燥 护理评价：患者皮肤完好，无受损和压疮,急性呼吸衰竭护理查房,22,护理诊断-拔管后,有误吸的危险 与年龄大，保留胃管，吞咽困难有关 营养失调 低于机体需要量，与疾病消耗有关 活动无耐力 与

11、氧的供养失调，肺功能下降，营养不良有关 焦虑 与环境改变，对疾病认知不足有关,急性呼吸衰竭护理查房,23,1、有误吸的危险：与年龄大，保留胃管吞咽困难有关,护理目标：病人住院期间无误吸发生 护理措施： 1.严密监测生命体征，意识等变化 2.鼓励患者自主咳痰，保持呼吸道通畅 3.正确给予鼻饲，鼻饲时抬高床头30，鼻饲时禁止同时经口进食 护理评价：患者未发生误吸,急性呼吸衰竭护理查房,2、营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关,护理目标：患者住院期间未明显消瘦 护理措施： 1.监测患者各项指标，血清电解质，白蛋白，血红蛋白等 2.饮食护理，遵医嘱予肠内外营养支持 护理评价：患者未出现明显消瘦,急性呼吸衰竭护理查房,25,3、活动无耐力：与氧的供养失调，肺功能下降有关,护理目标：病人能做床上活动 护理措施： 1.持续鼻导管给氧12L/min 2.协助病人床上翻身，拍背，活动四肢，以病人可耐受为宜