外科学课件：门静脉高压症

1、门静脉高压症,流行病学： 多见于中年男子 门静脉高压症的主要病因是肝硬变（95%） 肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、 寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、特发性 或隐源性 我国情况： 新发病例数十万 至少有一半将发生门静脉 高压症,门静脉高压症：门静脉未加阻断的情况下（自由门静脉压）25cmH2O ，造成此种现象的原因是门静脉回流受阻，血流淤滞。 主要临床表现：消化道出血、脾肿大和脾功能亢进、腹水等 外科治疗的主要目标：防治上消化道出血，消除脾亢（治标）；肝移植 （治本,肝脏与门静脉解剖概要： 肝脏血流特点 动静脉双重血供 血流量：心排出量的1/4 门静脉系： 门静脉主干由肠系膜上、

2、下静脉和脾静脉汇合而成 脾脏：20,门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支 胃底、食管下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、短静脉、通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉 的分支吻合，流入上腔静脉 直肠下端、肛管交通支：经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉 前腹壁交通支：门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹 上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静 脉 腹膜后交通支：在腹膜后，有许多肠系膜上、下静 脉分支与下腔静脉相互吻合,门静脉系与腔静脉系间的交通支,病理生理： 门静脉回流不畅或梗阻 分类： 根据梗阻部位分肝内型、肝外型、特发型 肝内型：窦性，窦前性和窦后性 肝外型：肝前性

3、和肝后性,肝内型 窦性和窦后性：肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力随之升高。其次是由于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高810倍的肝动脉血流直接注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更形增高 窦前性：血吸虫病和原发性胆汁性肝硬变为主,肝外型 肝前性：肝外门静脉血栓形成，（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎，创伤等），先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。另外有一种单纯脾静脉栓塞，多继发于

4、胰腺炎或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著。 肝后性： Budd-Chiari综合征 缩窄性心包炎、慢性充血性心功能衰竭,病理变化： 脾肿大、脾功能亢进 门静脉血流受阻后，首先出现的是充血性脾肿大。 表现：脾窦扩张，脾内纤维组织增生，单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。 临床表现：脾肿大，脾功能亢进，外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少,交通支开放，形成各处交通支的曲张，最有临床意义的是胃底、食管下段静脉的曲张，其它有形成继发性痔的可能。 常见原因： 它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也

5、最早最显著。 距食管胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要 是位于固有层而不是粘膜下层，这是此处形成曲张静脉的组织结构基础 肝硬化病人常有胃酸返流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙事物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便和重负等使腹腔内压突然增高，引起曲张静脉的破裂，导致致命性的大出血,重度食道静脉曲张表现,腹水 常见原因 门静脉系统毛细血管床的滤过压增加 低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降 淋巴液生成增加 因中心血流量减少，醛固酮分泌过 多，钠水潴留,门静脉高压性胃病，实际也是一种在 胃体胃窦部更广范围的静脉曲张，约 20%的门静脉高压病人并发，占门静 脉高压上消化道出血的5%。

6、 肝性脑病或门体性脑病，自然发展到 此者所占比例10%，常因胃肠道出血、 感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利 尿剂而诱发,临床表现 病情发展缓慢，多见于中年男子，症状因病因不同而有所差异。主要是前述病理改变以后相应的症状和体征（腹部的望触叩听）。 这些症状和体征不是所有的病例都会出现或都很明显，可能仅是以其中的部分为主,诊断 据上述的临床症状和体征以及辅助检查： 血象：白细胞3109/L，血小板80109/L 肝功能检查：低蛋白、凝血功能下降、肝细 胞酶学和胆道酶学异常 超声：彩超对血流动力学方面的检查以及对 临床的指导意义 食管吞钡X线检查 内窥镜的应用比前者的意义更大 腹腔动脉造影的静脉相或

7、直接肝静脉造影， 在应用彩超以后，应用较少,治疗 该病是一个可以内科或者外科治疗的疾病。这里所讲也包括内科的一些治疗方式（单纯的或是作为术前准备）。外科治疗门静脉高压症，主要针对门静脉高压症的并发症进行治疗，主要在于手术的时机和方式,食管胃底曲张静脉破裂出血 外科治疗的主要目的：紧急制止食管胃 底曲张静脉破裂所致的大出血 方式：根据门静脉高压症的病因、肝功 能储备、门静脉系统主要血管的可 利用情况和医师的操作技能和经验,食道静脉曲张出血,评价肝功能储备，可预测手术后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备,各种分级情况的不同，其预后是不一样的。应该尽可能地在肝脏功

8、能是A、B级的时候进行手术,非手术治疗： 食管胃底曲张静脉出血，尤其是对肝功能储备C级者，尽可能采用非手术治疗。实际上，无论是哪一级肝功，都应该首选非手术治疗的方法 初步处理，输液、输血、防治休克（见后面的上消化道出血的处理,一旦发生上消化道出血，说明肝脏已经失去代偿功能，应该看成是一种终末期病变。所以国外有些学者也把肝硬化上消化道出血比作进展期肿瘤患者 所以作为外科医生应该把握这样的一种状况,血管加压素：可使小动脉收缩，门静 脉血流量减少 常用剂量：每分钟0.2-0.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降35%，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合

9、应用可以减轻血管加压素的副作用。生长抑素的作用与之类似，但无后者对心血管系统的副作用,内镜治疗，经纤维内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内，使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗曲张静脉出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，但死亡率却高达50%。相对简单和安全的是经内镜食管曲张静脉套扎术。但对于胃底曲张静脉破裂出血无效,三腔管压迫止血，原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血目的。通常用于对血管加压素和內镜治疗无效的病人 三腔：一为通胃囊，呈圆形 二为食管囊，呈椭

10、圆形 三为直通胃腔，可行吸引、冲洗和注射 止血药，更重要的是在于观察 另有第四腔，以吸引通气囊上方口咽部的分泌物，否则会积聚过多，误吸，进入气管，导致肺部感染,三腔管用法： 首先检查有无漏气，是否均匀膨胀，打 气150ml。 其次经鼻孔插入后先充胃囊，观察，若 仍出血，再充食管囊。 临床一般就是一次性完成。因为很少有单纯胃底出血而食管不出血的。牵引重物0.5kg,三腔管治疗评价 近期效果满意80%有效，但一旦停止压迫，约一半的病人复发出血。所以这时侯，再行加压，或再观察，或这只是给我们争取时间去进行急诊的术前准备，使患者有尽可能好的全身状态去接受急诊手术。 同时注意并发症10-20%，包括吸入

11、性肺炎（分泌物）、食管破裂（压迫时间）及窒息（气囊位置,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 介入治疗技术，植入支架管。可用于一些很衰竭不能耐受手术的患者。 主要并发症，肝性脑病和支架狭窄或闭塞，有效发挥作用的时间很短3个月或6个月或1年不等 国外这项技术主要针对肝移植前的准备,手术疗法： 手术方式：分流手术（降低门静脉压力）和断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流） 我国在手术选择方面的变化，两种不同类型的主流术式。断流：分流=3：1 手术时机上，有食管胃底静脉破裂出血时的急诊治疗性手术，和预防（出血）再出血的择期手术,门体分流手术 可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流），欧美流行(Wh

12、ipple,1945) 非选择性门体分流术：是将入肝的门静脉血流完全或者是大部转流入体循环，各种术式，门腔（端侧、侧侧）、肠腔、中心性脾肾、以及脾腔等 各种术式现在的应用情况，选择依据，优缺点，以及对肝移植的影响等（尤其是肝门部位的影响,选择性门体分流，目的在于保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。 根据：门脉系统自然分为胃脾和门肠两个功能区，两区间存在无形的屏障，门脉高压术中测压，胃脾区门脉支压力高于肠系膜区即是证明 甚或结合侧支分流的情况（前后上下四个方向），上行性分流即出血性分流,分流术式 远端脾肾静脉分流：由Warren于1967年 提出 冠腔分流：由Inokuchi于

13、1967年提出 选择依据，优点（脑病发生少），限制（大量腹水、局部解剖条件不好）。预后即远期效果评价,另术式，即限制性门体分流，目的同前 方式：即对非选择性门体分流的口径加以限制或以人造血管搭桥，以控制分流量。 预后：前者有以后扩大的趋势，从而失效。后者形成血栓堵塞,分流手术评价 选择性分流手术在理论上很好，但是受实际情况的制约，比如，吻合口径的实际大小要多少才真正满足需要，手术者的技能，吻合口是否通畅，以及肝脏功能的动态变化等,断流手术 方式多样，日本流行，效果较好，但在欧美不重复，我国以贲门周围血管离断术为首选 贲门周围血管离断术术式：图示 适应症：因其本身手术的特点（创伤小，有效性），故

14、适用广泛（危重病例，解剖变异病例，甚至是再出血病例），包括预防性手术 与分流手术进行远期效果的比较（脑病、出血,特别提出：手术的效果与具体的手术操作有关，尤其是解剖是否到位，临床上许多断流术后再出血的病例是与第一次断流不彻底有关，所以一定要熟悉解剖,胃周围血管解剖：分4组 冠状静脉，包括胃支（胃右静脉）、食管支（胃左静脉）、高位食管支、异位高位食管支。所以食管下段的断流要达8cm范围 胃短静脉，3-4支，分布于胃底前后壁，走行于胃脾韧带间，在脾脏切除以后，自然离断。 胃后静脉，起始于胃底后壁，伴同名动脉，注入脾静脉 左膈下静脉，可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。 第一组最重要，也相对最难

15、以处理,严重脾肿大、脾亢，最多见于晚期血 吸虫病，实际上肝炎后肝硬化并发者 也非常常见，同时脾静脉栓塞引起的 左侧门静脉高压症（区域性门静脉高 压）也可见到。 治疗：脾切除,顽固性腹水，有效的方法是肝移植。其他疗法有TIPS和腹腔-静脉转流术,总结，基于出血的危害，提出急诊手术、择期手术和预防性手术的概念，如何去选择病例 全面来看，急性大出血原则上应首选非手术治疗,急诊手术,指征 对于没有黄疸，没有明显腹水的病人 (A、B级）发生大出血，应争取积极手术 非手术治疗失败，在积极准备控制出血48h左 右手术 对有黄疸、中量腹水和肝昏迷者应列为手术禁忌 术式： 断流术,择期手术,指征 既往有出血史，

16、尤其a 第一次出血量大的病人，b 有呕血的病人，c 老年病人，经内科治疗后目前一般情况及肝功良好者。尽快，一个月左右。 术式 多种术式可选，包括各种断流术和分流，应遵从系统化及个体化原则,预防性手术,指征 中度以上EV，尤其是有红色征者 脾脏大，及脾亢程度严重 门脉及食管静脉压力高 肝功能最好A级 术式 同择期手术,治疗程序 内科药物治疗 内镜治疗（栓塞、套扎） 手术 手术方式 治标性手术：门奇断流、门体分流 治本性手术：肝脏移植,附：Budd-Chiari综合征,肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状和体征称为布加综合征 肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症，典型表现为右上腹疼痛、肝肿大和腹水 肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症