危重患者病情观察护理记录[行业培训]

1、危重患者病情观察、 护理及记录,重症医学科 于雪梅,1,知识分享,重症医学科 2011年11月成立 开设床位10张 护理人员27名,危重症专科护士,准入培训 2002.全国/2007.山东,重症医学科,2008年7月,ICU,intensive care unit 加强护理中心 1982年 .协和,科室简介,2,知识分享,危重患者密集心衰、呼衰、肾衰、MODS、多 发伤、中毒,急救知识密集出血、心梗、心跳呼吸 骤停,医疗设备密集呼吸机、监护仪、血滤机、除颤仪、血气分析仪,多学科人才密集,科室特点,医疗护理技术密集吸痰、血滤、导尿、置胃管、胸部物理体疗,3,知识分享,病情危重、病种复杂、病情变化

2、快、需持续病情支持,患者特点,责任制整体护理：责任护士负责一定数量的患者，整合基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。 全人护理,护理模式,合作性、综合性、连续性、 整体性,护理工作要求,4,知识分享,稳、准、快、宽、熟、活,抢救患者时反应快、当机立断,思维活跃、应变力强,准时、准确的用药和记录,果断、稳重、抢救患者时临危不乱,各项操作熟练、技术过硬,视野开阔、知识面广,护士工作要求,5,知识分享,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 问诊,直接观察法,间接观察法,诊疗监护设备、治疗仪器、影像学检查、实验室检查,危重患者护理观察方法,护理观察要求,及时

3、准确、客观动态、全面量化,6,知识分享,入科前评估 入科时全身评估和检查 入科后持续性评估和观察 转运和外出检查评估,危重患者护理观察要点,7,知识分享,内容：患者来源、入科原因、基本病情、意识状态,入科前评估,目的：根据病情备物（监护仪、气管插管包、呼吸机、吸引装置、抢救药物,你询问了吗,8,知识分享,呼吸情况、循环情况、意识瞳孔、血糖情况、危急数值、出血、窒息、休克等,入科时全身评估和检查,生命体征状况 意识瞳孔变化 血氧饱和度 肢体瘫痪程度 各种设备参数 皮肤完整状况 目前用药情况,入科紧急状况,即刻评估,即刻处理,保持气道通畅 进行有效通气 保持正确体位 建立静脉通道 连接监护设备 血

4、流动力学监测,9,知识分享,危重患者风险评估,入科6小时之内首次评估 之后每日评估一次,10,知识分享,生命体征观察 器官功能监测 内环境监测 营养状况监测 心理状况观察,入科后持续性评估和观察,11,知识分享,体温（T）：q4h测量，测量的准确性？ 脉搏（P）/心率（HR）/心律： 心动过速、过缓、房颤、室性早搏、房性早搏、室上速 呼吸（R）：两个相对电极两端的电压差变化得出的 血压(BP)：立位坐位卧位 右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 低、窄、松高；高、宽、紧低,生命体征观察,12,知识分享,体温（T）：体温过高42或者过低28 脉搏（P）：出现致死性心律失常（

5、室颤、无脉室速），心动过速200或心动过缓20 次/分 呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭 血压(BP)： 各种原因导致的休克、收缩压低于 40mmHg，或者高血压危象 -生命体征的极度恶化,生命体征观察,13,知识分享,神经系统 意识： 嗜睡轻度意识障碍，患者持续睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能配合身体检查，刺激停止后又进入睡眠 模糊思维、语言不连贯，对时间、地点、人物定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄、精神障碍 昏睡较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方能唤醒，简单、模糊作答，不能配合检查，停止刺激即能熟睡 浅昏迷意识丧失，对声光刺激无反应

6、，剧烈疼痛刺激有反应，部分反射正常，生命体征无明显改变（抑制达到皮层） 中昏迷疼痛反应消失，各种反射消失或减弱，呼吸、循环功能尚稳定（抑制达到皮下） 深昏迷各种反射均消失，生命体征不稳定（抑制达到脑干,器官功能监测,14,知识分享,神经系统 因眼肿、骨折不能睁眼用“C”（ closed ）表示 因气管插管或切开无法正常发声用“T”（tube）表示 平素有言语障碍史用“D”（ dysphasic ）表示 总分15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷，最低为3分,器官功能监测,15,知识分享,神经系统 特殊意识障碍： 谵妄定向力/自知力障碍，注意

7、力涣散，常有错觉、幻觉，形象生动逼真 恐惧、外逃、伤人行为（高热、中毒、酒精戒断） 去皮质综合症又名醒状昏迷，无意识，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽（缺氧性脑病，脑血管疾病、外伤） 闭锁综合征几乎全部运动功能丧失，不能讲话/吞咽，但是可睁眼，用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒（脑桥基地或脑干血管病变,器官功能监测,16,知识分享,当烦躁的病人突然安静下来，你应该警惕什么？ 当病人特别烦躁时，你应该采取什么安全措施？ 涉及问题疾病？麻醉镇静药物？保护性约束,你注意了吗,17,知识分享,神经系统 瞳孔： 形状、大小、

8、对称性圆形，2-5mm,等大等圆 双侧瞳孔散大濒死状态、癫痫大发作、阿托品药物、颅脑损伤、 CO中毒 双侧瞳孔缩小有机磷中毒、氯丙嗪中毒、吗啡中毒、镇静状态 一侧瞳孔散大提示同侧颅脑病变 一侧瞳孔缩小动眼神经麻痹、同侧脑疝发生早期 对光反应灵敏 迟钝或消失镇静、昏迷 观察要求：及时准确、前后对照、两眼对比、全面观察、综合分析,器官功能监测,18,知识分享,循环系统 心率/心律/血压 心率过慢颅内压升高、血钾高、洋地黄中毒等 心率过快休克、缺氧、血钾低、烦躁等 心律异常常伴有心血管疾病 休克指数休克指数脉搏/收缩压 0.5为血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血

9、3050 2为重度休克，失血50,器官功能监测,19,知识分享,循环系统 CVP（中心静脉压）上、下腔静脉进入右心房处的压力, 512cmH2O,反应循环血量及右心功能,器官功能监测,补液试验：等渗盐水250ml,5-10min静脉输注， BP升高， CVP不变血容量不足 BP不变，CVP升高心功能不全,20,知识分享,呼吸系统 呼吸频率 呼吸过快 24次/分（呼吸系病，心血管疾病 ，贫血，发热等） 呼吸过慢10次/分（呼吸中枢抑制的表现，见于麻醉，安眠药中 毒，颅内压增高、尿毒症，肝昏迷等） 呼吸深度 呼吸加深糖尿病及尿毒症酸中毒 呼吸变浅见于肺气肿，呼吸肌麻痹及镇静剂过量等 呼吸节律 潮式

10、呼吸反复由浅慢变深快再到浅慢（呼吸中枢兴奋性降低，表示病情严重） 间停呼吸呼吸几次后，突然停止，间隔一段短的时间后，又开始呼吸（中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高等、某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等,器官功能监测,21,知识分享,呼吸系统 气道状况与给氧方式,器官功能监测,22,知识分享,呼吸系统 脉搏血氧饱和度是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的浓度。正常值95100%。 pO2氧分压80-100 mmHg PaCO2 二氧化碳分压35-45 mmHg 氧合指数PaO2/FiO2,正常值为

11、400-500mmHg,器官功能监测,血气分析,23,知识分享,呼吸系统 呼吸音 从上到下、由内而外、两侧对比 呼吸音低、干湿啰音、哮鸣音、水泡音、捻发音,器官功能监测,24,知识分享,呼吸系统 痰液的评估,器官功能监测,度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。 度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净 度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净,25,知识分享,消化系统 肠鸣音35次/分 减弱： 3次，或数分钟听到1次（便秘、低钾、胃肠功能低下） 消失：35分钟未闻及（急性腹膜炎、麻痹性

12、肠梗阻） 亢进： 10次/分（腹泻、消化道出血、机械性肠梗阻） 胃液清晰无色，量约10100ml，平均50ml，轻度酸味 颜色改变： 蓝色或草绿色胆汁返流 鲜红色 胃内新鲜出血 咖啡色陈旧出血 棕褐色胃溃疡、胃炎、胃癌等 量的改变： 增多(100ml)十二指肠溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、胃蠕动减弱 减少（ 10ml）胃运动功能增强。 气味改变： 恶臭味晚期胃癌，粪臭味小肠低位梗阻，氨味尿毒症,器官功能监测,胃肠减压,26,知识分享,消化系统 大便黄褐色、每天1-2次2-3天排便1次 颜色改变： 灰白色“白陶土样”，黄疸或结石、肿瘤、蛔虫等引起的胆道阻塞，导致胆黄素无法随大便排出。 黑色“柏油样”

13、食道、胃、十二指肠溃疡病出血（血量一般达60毫升以上时才能呈黑便 红色“血便”下消化道出血（空肠、回肠、直肠、结肠） 次数改变： 增多(3次/天)腹泻 减少（ 7天/次）便秘,器官功能监测,27,知识分享,泌尿系统 尿液成人24小时尿量10002000ml，淡黄色，澄清，氨臭味 尿量改变： 多尿2500ml/天 少尿400ml/天或 17ml/h 无尿100ml/天 尿色异常： 血尿淡红色、洗肉水色、鲜红色等程度不同的红色，见于泌尿系统炎症，肿瘤，创伤等 血红蛋白尿 浓茶色或者酱油色，见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，蚕豆病，血型不合的输血反应等溶血性疾病 脓尿浑浊，放置后可有白色云絮状沉淀，见于泌

14、尿系统感染 菌尿浑浊，成云雾状，静置后不下沉，见于泌尿系统感染 乳糜尿乳白色，乳糜试验阳性，见于各种原因导致的淋巴管堵塞或受压，淋巴液回流受阻 胆红素尿震荡后泡沫成黄色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸,器官功能监测,28,知识分享,血液系统 观察牙龈、口鼻腔、针眼处有无持续出血 观察有无呕血、便血、咯血、血尿 观察皮肤有无出血点、瘀斑 血常规变化、血液系统监测指标,器官功能监测,29,知识分享,皮肤系统 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等 皮肤温度与湿度：手脚湿冷常见于休克、虚脱 皮肤弹性与水肿情况 皮疹与脱屑 皮下出血,器官功能监测,30,知识分享,何为内环境？ 多细胞动物细胞周围的

15、体液，细胞生活的环境，它含有血液、淋巴液、一切组织液，也叫“细胞外液” 更广义的内环境则包含了体液中的所有成分 氧、二氧化碳、尿素氮、蛋白、各种酶. 具体内容： 水的多少与分布 电解质的浓度 酸碱度 糖浓度 渗透压,内环境监测,31,知识分享,内环境到底有多重要？ 心脏骤停的原因“5H”中均为内环境紊乱导致！ 低氧血症（hypoxemia） 低血容量（ Hypovolemia ） 酸中毒（Hydrogenion/ acidosis ） 低温(hypothermia) 低钾/高钾Hypokalemia/Hyperkalemia 内环境稳态应关注？ 水、电解质、酸碱平衡监测 温度监测 血糖监测,内

16、环境监测,您要掌握的 钾、钠、体温、血糖、PH的正常值，及异常表现,32,知识分享,营养支持方式 肠外营养（PN）：经外周或中心静脉途径 肠内营养（EN）：经胃肠道途径 危重患者营养需求特点 急性应激期：允许性低热卡（20-25kcal/kg.day） 代谢稳定后：需适当增加热卡（30-35kcal/kg.day） 注意监测血常规、肝功能及各种生化指标,营养状况监测,33,知识分享,如果可以选择，您愿意住ICU吗,心理状况观察,34,知识分享,ICU综合征： 患者在ICU监护过程中出现的，以精神障碍为主，兼具其他临床表现的一组临床综合征。 表现为谵妄、思维混乱、情感障碍、行为异常、智能障碍等。

17、 在监护室停留时间越长，发病率越高。 发生原因： 个体因素年龄、性别、疾病、性格 环境因素无家属陪伴、环境陌生、光线无变化 药物因素麻醉药、镇痛药、抗高血压药、抗心律失常药等 睡眠剥夺 心理因素生命威胁、环境可怕、医疗过程恐惧、自控能力丧失,心理状况观察,35,知识分享,危重患者转运困难因素： 生命体征不稳定 昏迷、躁动、抽搐 气管内插管，机械通气 使用镇静药后有意识抑制等改变 带有有创压力监测管 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物 转运有风险，过程需谨慎,转运和外出检查评估,36,知识分享,转运和外出检查评估,中国重症患者转运指南(2010)(草案) 危重患者(成人)转运推荐设备,37,知

18、识分享,转运和外出检查评估,中国重症患者转运指南(2010)(草案) 危重患者(成人)转运配置药物,38,知识分享,严密观察病情，做好抢救准备 发现异常情况及时报告医生并处理 气道管理 保持气道通畅，预防坠极性肺炎（翻身、叩背、雾化、体位引流、震动排痰仪、化痰药物使用、吸痰,危重患者的护理要点,39,知识分享,管道护理 分类供给性、排出性、监测性、综合性（生命管） 护理原则妥善固定、保持通畅、密切观察、防止感染、严密记录、保持管道功能 护理流程 标识 整理（管道所接容器放在同一侧床边，便于观察） 规范（定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转 引流管内的引流液的色、质、量等） 教育 巡视,危重

19、患者的护理要点,40,知识分享,管道护理 固定原则： 安全性病人安全、导管安全 功能性不影响观察和治疗 高举平台法,危重患者的护理要点,41,知识分享,加强基础护理： 眼部护理眼睑不能闭合者，覆盖凡士林纱布 口腔护理每68小时/次 皮肤护理每12小时翻身，按摩受压部位皮肤 保持肢体功能功能位摆放、肢体功能锻炼 六洁头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床单位清洁 确保患者安全 用药安全腕带使用、三查九对（床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期、过敏史） 身体安全合理使用防护具,危重患者的护理要点,42,知识分享,心理护理： 患者、家属 并发症的预防： 长期卧床患者常见并发症坠极性肺炎、