椎间盘退变性疾病的阶梯治疗课件

1、椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,1,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,在DDD阶梯治疗中的应用,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,椎间盘退变性疾病（DDD）定义,DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征,DDD是一组疾病的总称,包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、 颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性 颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症,Ref: Sobajima S,Kim LG,Gi

2、lbertson,et al. Gene Therapy.2004;11:390-40 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4): 357,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,DDD范畴,椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain） 椎间盘突出症（Disc herniation） 退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instability） 退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis） 退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis,Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357,椎间盘

3、退变性疾病的阶梯治疗,DDD分期,Ref: 黄东生.广东医学,2004;25(4):357,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,椎间盘退变与疼痛关系,Ref: 侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,多种因素综合作用,椎间盘内环境改变,椎间盘营养损害,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,DDD阶梯治疗,脊柱不稳,药物/体疗/介入,药物/经皮微创,药物/髓核 摘除或置换,减压手术,融合手术,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯,椎间盘退行性变,Ref: 刘宁等.腰椎间盘突出症的

4、阶梯治疗. 2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,DDD保守治疗1-4,卧床休息 腰围固定 药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素， 脱水剂等 牵引 物理疗法 针灸 封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等,7080%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5,Ref: 1.Benoist M. Joint Bone Spine 2002 ; 69 :155-60. 2.Saal JA. Spine.1996;21:2-9. 3.Weber H, Holme I, Amlie E. Spine 1993; 18:1433-8. 4.European Guidelin

5、es for the management of chronic non-specific LBP 2004 5. 黄东生. 广东医学, 2004; 25(4):357,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,DDD早期(IDD)的诊断与治疗,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,早期机制,炎症性化学物质刺激 肌痉挛 神经长入,椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛,引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛疼痛的恶性循环”1,Ref:

6、 Reeves RR, et al. P30(9):518524,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,早期IDD主要临床表现和治疗,理疗和体疗 药物治疗,大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年,Ref:1. 侯铁胜, 等. 国外医学. 骨科学分册. 2002; 23(2):120-2. 2. 佟德民, 等. 中华实用中西医杂志. 2005; 18(11):1625-6. 3. 杜杰, 等. 临床军医杂志. 2007; 35(4):620-2,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,药物治疗,NSAIDs 肌松剂 (妙纳,IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效,联合治疗，提高总体疗效

7、,Ref: 1. 朱守荣, 等. 中国疼痛医学杂志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol. Jap., 1981; 77(5): 511. 3. Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve, 1981; 33(3,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,妙纳治疗腰背痛机制,松弛紧张的骨骼肌1,2 改善血液循环3 抑制疼痛反射4,妙纳 松弛紧张的骨骼肌,肌肉收缩,妙纳 抑制疼痛反射,妙纳 改善血液循环,痛觉刺激的神经递质 （P物质,疼痛,缺血,Ref: 1.Tanaka,k.et al., Folia

8、 Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 2.Mano,T. and Miyaoka,T. Brain and nerve. 1981; 33(3) 3.Fujika, M. and Kuriyama, H. J Pharmacol Exper Ther. 1985; 235(3) 4.Ishizuki M, et al. Pain. 1992; 48:101-106,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,单用妙纳对腰背痛患者的疗效,Ref: Tsuyama, et al. J New Remedies and Clinic. 1985; 34(8):1493,JOA评分,椎间

9、盘退变性疾病的阶梯治疗,Ref: Kawaji, et al. J New Remedies and Clinic, 1987; 36: 1191,总体改善率,妙纳联合NSAIDs治疗腰背痛,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,用药疗程： 各种肌肉紧张相关的疾病，24周， 必要时延长 推荐剂量： 成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者 的年龄及症状作调整,妙纳推荐使用方法,Ref: Tsuyama N., et al. Journal of New Remedies and Clinic Vol.34, No.8, P.1493-1508 (1985,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,DDD中期

10、(LDH)的诊断与治疗,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,中期机制,由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状,炎症性化学物质刺激 肌痉挛 刺激神经根(旁侧型) 脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝 压迫马尾(中央型,Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-105,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,LDH根性症状及其机制,Ref: Ralf Baron. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95-

11、105,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,LDH根性症状的药物治疗,NSAIDs 肌松剂 (妙纳) 神经修复剂 (弥可保 ) 其他 (激素或脱水剂,联合治疗，提高总体疗效,抑制炎症，缓解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张和 疼痛间的恶性循环2,3 急性期:抑制异常神经放 电，改善根性症状4； 慢性期:加速受损神经根 的修复5 消除神经根水肿6,Ref: 1. 朱守荣, 等. 中国疼痛医学杂志. 2003; 9(4): 195-8. 2. Tanaka k, et al. Folia Pharmacol Jap. 1981; 77(5): 511. 3. Mano T and Miyaoka T. Brain

12、 and nerve. 1981; 33(3). 4. Atsuta Y 1993 Intermedd inc 5.胡韶南, 等. 中华手外科杂志. 1999; 15(1): 34-35. 6.陈其义, 等. 江苏中医. 1999; 20(2): 31-2,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,Ref: Atsuta Y 1993 Intermedd inc,背侧神经节在压力作用下异常放电,弥可保明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电,弥可保治疗LDH根性症状的作用机制,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,弥可保针剂 缓解急性期根性症状,9.7%病人的根性症状在1小时内消失,16.1%病人的根性在数小时内消

13、失,Ref: 医学药学. 1994 ; 31(4): 1057-1062,弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状,根据VAS评分量表,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,急性期,麻木，放射痛,慢性期,感觉迟钝,髓鞘损伤,神经细胞凋亡,轴突再生,针剂肌注或静注,片剂口服,应用4周,0.5mg tid 长期服用,缓解症状,减轻 神经损伤,促进损伤 神经的修复,应用弥可保治疗,推荐治疗方案,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,三药联用治疗腰背痛,针对DDD保守治疗阶段患者 提高药物整体疗效的解决方案,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰 背痛观察 研究二：名古屋

14、市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、 消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究 研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺 用于腰痛的临床研究,三项弥可保妙纳非甾体抗炎药联用研究,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,研究背景和目的,治疗腰背痛的药物需能够,抑制炎症，缓解神经 根疼痛 松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环 抑制神经根异常放电， 加速受损神经根修复,噻洛芬酸 (Surgam ) 盐酸乙哌立松 (妙纳 ) 甲钴胺 (弥可保,目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性,治疗药物,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,研究设计,噻洛芬酸 (600mg/日) 妙纳 (150mg/日) 弥

15、可保 (1500g/日,主诉腰痛,日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA,主观症状,客观症状,日常活动能力,总体改善率,有效率,连续用药2-6周,疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,研究一主要结果,药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期,Ref: 白石悟,等. Prog Med. 1986; 6(6): 1225-1232,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,研究二主要结果,三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组,Ref: 花井,等. 新药与临床. 1988; 37(11): 2156-2164,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,研

16、究三主要结果,总评分变化,评分,25,20,15,10,5,0,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,主观症状总计评分,ADL总计评分,客观症状总计评分,总 计,p0.001,p0.001,p0.01,p0.001,4.71.9,6.52.1,7.43.5,10.43.3,4.91.1,5.41.0,17.05.4,22.35.8,Ref: Fuji T, et al. Medical Consultation 24(8): 1687-1698,三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,三药联用并未增加不良反应,研究一,研究二

17、,研究总人数,发生不良反应 人数及所在组,处理,78,三药联用组和 弥可保噻洛芬酸 组各2例,4,不良反应类型,轻微的胃肠道 症状,停药后 迅速缓解,207,11,轻微的胃部不 适、胃痛、食 欲不振等,仅5例停药,研究三,76,8,轻中度胃肠道 不适,停药后 迅速缓解,三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例、弥可保+噻洛芬酸组2例,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,显著改善腰痛患者主观症状、日常 生活能力、客观症状，疗效更,非甾体抗炎药 + 妙纳 + 弥可保,三药联用研究总结,联合使用不良反应,确切,少,三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,DDD晚期的诊断与治疗,椎间盘退变性疾病的阶梯治疗,晚期机制,Ref: 王华东, 侯树