(最新整理)阑尾炎病程及手术记录

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2、r commercial use肃首 次 病 程 记 录芀20140410 08：40 芇患者:*，男/女，岁,因转移性右下腹痛*天入院。螇该患于*天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差,睡眠尚可，二便尚可。莂既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。袀体格检查膈t ：37 p :66次/分 r：20次/分 bp :120/8

3、0mmhg螅发育正常，营养中等，表情痛苦,自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳,语言流利，语声无力.全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大,咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张，无板状腹,肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压

4、痛,双肾区无叩击痛.肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出.舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑.肂辅助检查：血常规: 白细胞16.83109/l，中性粒细胞88。11%。袁初步诊断：急性阑尾炎芇鉴别诊断：膄1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然,可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。袂2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+)。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病.虿3、溃疡性

5、结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。虿4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）.可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、x线、ct等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别薄诊疗计划:薃1.立即完善术前检查及术前准备。螀2。择日行阑尾切除术 .螇3。术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、芇住院医师：董文远莃记录时间:袁20140410 08：40 袆患者右下腹疼痛

6、，伴恶心，查：体温39。2，麦氏点压痛明显。检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义.遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情,家属表示同意手术治疗,签知情同意书一份,术前同意书一份，各项手术准备已毕,待手术。 蚇住院医师：肄术 前 小 结虿患者姓名: 性别： 年龄： 住院号： 室： 号：芈简要病情(病史、体征、重要辅助检查）膆因转移性右下腹疼痛3天而入院。入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热,恶心，纳差，睡眠尚可。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及，murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛（+）,反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹,肠鸣音亢进.血常规：白细

7、胞16.83109/l，中性粒细胞88。11.螄术前诊断及依据蚀术前诊断：急性阑尾炎莇诊断依据：薅1、转移性右下腹疼痛1天。薄2、查：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+)，轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。螂3、血常规：白细胞16.83109/l，中性粒细胞88.11。蝿术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策）羅本患者现右下腹疼痛,结合血常规检查可明确诊断为肠痈,有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等情况已向家属交代清楚,详见手术知情同意书。术中仔细解剖，操作轻柔,减少副损伤及并发症。芅手术计划蕿拟行手术日期 年 月 日袇手术组成员:术者：董文

8、远 助手： 莄拟行手术名称与术式:阑尾切除术螁拟施行麻醉方法：硬膜外麻醉薀手 术 记 录羆患者姓名 住院号 室 床袃术前诊断 急腹症 蒁术中诊断 急性阑尾炎 蚂拟行手术名称 阑尾切除术 莈实施手术名称 阑尾切除术 薇麻醉方法 硬膜外 麻醉者 简洁 节手术医师 董文远 助 手 葿洗手护士 巡回护士 蒆病人姿势：仰卧位 羆手术日期 2011年4月9日 开始时间: 时 分 术毕时间： 时 分羂手术具体步骤:蒀硬膜外麻醉生效后,患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。衿取右下腹麦氏点切口，长约6。0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔.腹腔内有少量

9、渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7。0cm，直径0.8cm，呈紫红色,腔内积脓。术中诊断:急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0。3厘米切断阑尾,残端以石碳酸、酒精烧灼后,于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误,缝合皮下、皮肤，术终。莆伤口缝合:(方式及缝线)螃引流及包扎：薂手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房.羇是否送病检:阑尾经患者过目后送病理检查.螅手术者/第一助手医师签字：蒃年 月 日荿术 后 病 程 记 录莀2011-0409 18：30芄张宝红,

10、女,38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术经过顺利，术中出血少许,麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色,腔内积脓。手术详情，见手术记录。芃临床诊断：急性阑尾炎蒀诊断依据：1、转移性右下腹痛3天。蒈 2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+),轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约7。0cm，直径0。8cm，呈紫红色，腔内积脓。蚄 3、血常规：白细胞16。83109/l，中性粒细胞88.11%。t ：37.5，p :88次/分，r：18次/分，bp :120/80mmhg.病人发热，考虑与腹腔感染有关。羄治疗：术后给予一级护理,禁食水、补

11、液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3。0克兑入5葡萄糖250毫升,日一次静点。 蒂住院医师：董文远薆2014-0410 08：30 主治医师查房莇今日董文远主治医师查房,患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血,舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑.董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4.建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。术后加强抗感染治疗，预防切口感染.嘱病人适当下地活动,防止肠粘连。螄遵嘱执行。艿 住院医师:董文远罿201404-10 08：40 螆患者术后第1天,未排气，排便，腹痛明显减轻.体温：37.4。舌质淡红，苔薄黄,脉

12、弦滑。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。患者仍未排气,继续禁食.病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图.护理级别改为二级。（中医护理适宜技术）。继续消炎治疗。蒄 住院医师：董文远莁201404-11 08：40肇患者术后第2天,已排气、排便，进食后无不适感.轻度腹痛,不发热。查：体温：36.4.腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常,无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续上述治疗。膆住院医师：董文远羁2014-4-14 08：10 主治医师查房莂病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董文远主治医师查房指示：病人阑尾切

13、除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显.建议复查血常规,以指导用药。同意继续抗感染等治疗,预防切口感染，。葿住院医师：董文远蚅主治医师：董文远蚁20140414 08：50腿患者术后第5天,已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查:体温：36。4。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出,清拭后更换切口敷料。复查血常规正常，停用头孢咪唑。余治疗同前。薈住院医师：董文远肅2014-04-17 08：50 主治医师查房蒁病人阑尾切除术后8天，一般状态良好,腹不痛，不发热,无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。患者要求出院。董文远主治

14、医师同意病人出院,嘱病人调节饮食，注意休息。执行上级医师指示。芁住院医师：董文远蚆主治医师：董文远蒄2011-04-17 09：00膂切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热，饮食、二便正常,切口甲级愈合，患者病已愈,办理今日出院。节住院医师：聿出 院 记 录羃 科室： 床位： 住院号： 袂姓名： 性别 年龄岁 职业 无 聿入院日期 2014年04月09日 转科： 年 月 日由 科转入 科共住院 8 天膇出院日期 2014年04月17日 共住院 8 天 出院原因：病情痊愈.薇门诊诊断:急腹

15、症蚃入院诊断:急性阑尾炎膁出院诊断：急性阑尾炎住院经过：患者因转移性右下腹痛3天入院.查：t ：37，p ：66次/分，r：20次/分，bp ：120/80mmhg.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+)，反跳痛(+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。血常规：白细胞16。83109/l，中性粒细胞88。11。入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。于2014年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术,术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9氯化钠250ml，日1次静点,现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈,办理出院。出院时情况:痊愈。出院医嘱:近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊.主治医师: 董文远 住院医师：董文远 2014年 04 月17日仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途.for personal use only in study and research； not for commercial use.nur fr de