骨伤科高龄髋部骨折治疗思考课件

1、骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,陈镜锋,1,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,概况,我国已经进入老龄化社会，老年人股骨颈骨折和粗隆间骨折发生率明显增加。 世界卫生组织发布2013世界卫生统计报告 2011年，中国人均寿命达到了76岁。 中国女性平均寿命是77岁，男性是74岁。 截止2013年底，我国60周岁及以上人口20243万人，占总人口的14.9%，65周岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7,2,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,老年人髋部骨折发病率约在1/1000左右 老年髋部骨折近90%的是跌倒所致 此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的重要课题之一 常见股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折,3,骨伤科

2、高龄髋部骨折治疗思考,难点,高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。 骨折愈合时间长，负重时间晚。 (复位内固定困难，植入物易松脱而失败。) 再骨折发生率高,4,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,治疗选择,Operative,operative,conservative,5,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,目前治疗趋势,早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。 围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。 老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机,6,骨伤科高龄髋部

3、骨折治疗思考,提高治疗质量 防范医疗风险,7,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断,详细询问病史 严格体格检查 充分辅助检查 必要科室会诊,8,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,手术耐受性的评估,心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 糖皮质激素替代治疗的评估 营养状况的评估 精神状态和伤前功能的评估 实验室评估,9,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,主要影响心血管系统因素,不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞,1、心血管系统评估,10,骨伤科高

4、龄髋部骨折治疗思考,次要影响心血管系统因素,轻度心绞痛（或级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病,1、心血管系统评估,心血管系统评估 手术耐受性评估,11,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分,级：0-5分，危险系数小于1% 级：6-12分，危险系数为7% 级：13-25分，危险系数为13% 级：26分，危险系数为78,CRIS的分级与危险因素,K+3mmol/L 血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L) 肌酐265.2umol/L(3mg/L) PaO2

5、 60mmHg PaCO2 50mmHg （以上各指标均为3分,1、心血管系统评估,12,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,心血管系统基本要求,心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林,1、心血管系统评估,心血管系统评估 手术耐受性评估,13,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,呼吸系统评估,肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期）

6、肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸,基本要求,临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留,2、呼吸系统评估,手术耐受性评估,14,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,肾脏功能评估,手术耐受性评估,基本要求,轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性 （尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无 尿伴容量负荷过重,3、肾脏功能评估,15,骨伤科高龄髋部骨

7、折治疗思考,4、肝脏功能评估,必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1,基本要求,临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素34umol/L(5-28umol/L) ALP 30-35g/L PT14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒,手术耐受性评估,16,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,5、糖皮质激素替代治疗的评估,HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年

8、内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生,手术耐受性评估,长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po1-2w,基本要求,17,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,6、营养状况的评估,营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发

9、病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。 白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在 伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间,基本要求,Hb 10-12g/L ALP 30-35g/L,手术耐受性评估,18,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,7、精神状态和功能的评估,精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。 尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。 快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词， 这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。 受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。 需要

10、特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以 及其自身在社交活动中积极程度。 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生 死亡的几率达50,手术耐受性评估,19,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,脑卒中偏瘫病人,脑血管意外：脑血流不低于75%； 上、下肢自主运动； 心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全 帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能,20,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,8、实验室评估,术前实验室评估有利于病人的评价。 术前常规检查范围存在一些争议。 但应包括： 全血图+凝血全套 生化1+4 大小便常规 胸片、心电图 骨密度测定（健侧肢体） 血气分析+肺功能检查,手术耐受性评估

11、,21,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,治疗,22,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,一）围骨折期的药物治疗,23,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,1、骨质疏松性骨折后的危害,1）制动后骨量快速丢失 （2）骨质疏松骨折愈合时间延迟 （3）骨质疏松易致其骨折再发的风险增高,24,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,围骨折期应重视综合治疗 镇痛药 加强营养 补充钙、活性维生素D 抗骨质疏松治疗 康复治疗,25,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,骨质疏松症：钙剂 800-1200mg/d，po 活性VitD3 0.25-0.5ug/d，po 鲑鱼降钙素 50IU/d，im；200IU/d，鼻喷 阿伦磷酸钠 70mg/w or1

12、0mg/d,26,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,二）手术选择,27,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,局部骨质条件及骨损伤程度,骨质强度，骨质疏松程度 骨损伤的程度 骨折分型,28,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,手术方式选择,闭合复位+内固定 开放复位+内固定 闭合复位+外固定支架固定 骨水泥加强 全髋或半髋关节置换,手术时限和出血量,最好在1小时内完成，原则上不超过1.5小时 出血量应控制在400ml以内,29,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,麻醉方式的选择,全身麻醉 腰麻 持续硬膜外麻醉 周围神经阻滞麻醉 基础+局麻,30,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,老年股骨颈骨折的治疗策决略,非移位股骨颈骨折（Gar

13、den 型、型）： 三枚空心螺钉内固定 移位股骨颈骨折（Garden 型、型）： 预计寿命长者：全髋关节置换术 预计寿命不长或年龄75岁，且骨 质条件较好，未合并骨关节炎者 人工股骨头置换术 保守治疗 无法耐受手术者 无需特殊骨科治疗， 支持治疗治疗和并发症防治,31,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,老年股骨转子间骨折的治疗策略,Evans、型： 闭合复位+DHS(或PFNA) Evans、型： 闭合复位+PFNA（PFN) 麻醉风险较高，耐受性较差者： 闭合复位+外固定支架固定 保守治疗：无法耐受手术者 患肢外展、旋转中立位 无需特殊骨科治疗 支持治疗和并发症防治,32,骨伤科高龄髋部骨折治疗思考,术后并发症和原发病的防治早期活动和功能训练,肺不张和肺部感染