临床教学病例讨论

1、临床教学病例讨论 地点：外一医生办公室主持人：张 伟 参加人员：全普外科实习医生 患者，女性， 76 岁，上海南汇人。主因持续性下腹部疼痛伴发热、呕吐 3 天入院。患者于 3 天前晚餐后出现腹部 不适，部位不祥，伴有恶心， 但当时无呕吐， 自服“治疗胃病”药物（药名不详）， 休息后稍感舒适。当晚夜间腹痛加重，呈持续性并固定在下腹部， 同时伴有呕吐， 呕吐物为胃内容和“黄水” ，腹泻二次，大便不成形。自述发热，体温未测。到 当地一家医院就诊，诊断为“腹痛待查，急性胃肠炎？” ，给予“抗菌素”口服 和静脉点滴，腹痛稍有好转，但体温仍有升高， 最高达到 39.3 0，同时出现腹胀， 并停止排气、排便

2、。为进一步诊治而来我院就诊， 急诊以“急性肠梗阻” 收入院。 患者自发病以来，无腹部绞痛，无寒战、黄疸病史。此次发病无胸闷、气急。小 便量少，无尿频、尿急、尿痛。除少量饮水外，未进饮食。 患者有“高血压”和“胃病”史近 10 年，间断服药治疗。 2 年前被诊断为“冠 心病“，经治疗后无任何不适。无外伤、手术及药物过敏史。已绝经。家族中无遗传病和肿瘤疾病病史。体格检查T 39.1, P 112 次/分，R 28 次/分，BP 14/11Kpa发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，检查合作。皮肤无黄染，周身浅表 淋巴结无肿大。眼、耳、鼻、喉、颈部检查未见异常。心、肺检查无特殊。腹部检查见本科情况

3、。脊柱、四肢、各种神经反射均未见异常。本科情况：腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛，但以 双侧下腹部压痛明显，伴有反跳痛和肌紧张。腹部未触及肿物，肝脾未触及。无 移动性浊音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。肠鸣音减弱。化验及特殊检查血常规：Hgb 131g/L , WBC 21.8 x109/l, N 91%尿常规：尿糖（ -）、尿酮体（ + ）、镜检白细胞（ + ）血生化： Na 132mmol/L , K 5.18mmol/L , Cl 108mmol/LEKG:偶发室性早搏、ST-T变化胸片：右下肺纹理增多立位腹平片：小肠少量液平,结肠少量积气讨论内容：1 此病例的诊

4、断是什么？诊断依据？2 应与哪些疾病鉴别？3 还需要作哪些检查？4 如果病情发展,可能出现哪些病理生理改变？5 应如何进行治疗？（包括入院医嘱、如拟施手术,还应具体到术前准备、手术方式、术后医嘱、术后观察内容等）6 试分析主要症状、体征的发生原因。总结内容1 主要诊断：急性阑尾炎，阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎诊断依据（1 ） 下腹部疼痛，伴有消化道症状如恶心、呕吐，体温升高（2 ） 全腹压痛，以双下腹明显，伴有反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱（3 ） WBC 升高，核左移；立位腹平片：小肠少量液平2 鉴别诊断：（1 ） 消化道穿孔（2 ） 急性肠梗阻，肠扭转（3 ） 急性胃肠炎（4 ） 妇科盆腔感染（5

5、 ） 其它：胆道疾病、泌尿系感染、心绞痛等3 需要检查：（1 ） 出、凝血时间或凝血酶原时间（2 ） 肝、肾功能测定、尿比重（3 ） 腹腔穿刺，穿刺液检查？（4） B 超？4 病情发展可能出现：（1 ） 感染中毒性休克（2 ） 急性肾功能衰竭（3 ） 水、电解质、酸碱平衡紊乱（4 ） 急性肠梗阻5 治疗：原则：积极术前准备：胃肠减压，补液纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，应用抗生素，家属谈话行剖腹探查术：阑尾切除术、腹腔引流术术后主要观察：体温、腹部情况、引流管、伤口6 主要症状、体征的发生机制（1 ） 腹痛：开始是炎症刺激腹腔脏器传入神经，顿痛，定位不清 后来是壁层腹膜受累，定位准确 腹痛曾一度缓解，可能与穿孔有关 腹胀可加重腹痛（2 ） 呕吐：炎症刺激腹腔脏器，反射性呕吐（3 ） 发热：腹腔炎症，感染中毒（4 ） 腹泻：盆腔炎症，直肠刺激症状（5 ） 腹胀、停止排气、排便：腹腔炎症，麻痹性肠梗阻（6 ） 小便少：脱水，甚