2013年院感管理质量控制评价标准

1、2013年市管民营医院检查评分细则（医院感染管理部分）100分医疗机构名称：项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理10分医院感染管理组织制度51、有医院感染管理组织，有专 /兼职医院感染管理人员。2、 每年至少召开医院感染管理委员会议2次，讨论解决医院 感染管理相关问题。3、适时修订医院感染管理核心制度查：院感科资料1、无组织、无专/兼职人员扣2分2、未定期开会扣2分3、 未适时修订核心制度扣1分/项履行医院感染管理职责51、医务部门、护理部门手卫生、消毒隔离监管记录2、药剂部门合理使用抗菌药物调查记录3、检验部门定期总结发布病原体走势及其耐药信息4、总务后勤部门落实医疗废物

2、污水管理相关工作记录5、设备部门消毒药械有效证件管理记录查：各部门资料各部门未配合开展相应工作各扣1分二、培训教育10分专职人员培训41、专/兼职人员有市级以上医院感染相关培训证书；2、专职人员每年至少参加一次市级以上培训查：院感科资料1、 无市级以上培训证书扣2分2、 未能每年参加市级以上培训扣2分医务人员培训61、全员培训2、专题培训3、针对性培训4、培训效果评价查：院感科资料抽5人考试1、 未开展全员培训扣 2分2、 未开展专题培训扣 2分3、 未开展针对性培训扣2分4、考试60分及格项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准二、监测、报告与反馈25分医院感染监测51、规范开展全院综合

3、性监测2、 选择性开展目标性监测12项3、开展流行暴发监测4、开展多重耐药菌监测5、监测资料有所利用查：院感科监测资料院感监控通讯1、 未开展全院综合性监测扣1分2、 未开展目标性监测扣1分3、 未开展流行暴发监测扣1分4、 未开展多重耐药菌监测扣1分5、 监测资料未有效利用扣1分消毒效果监测101、重点科室每季度环境卫生学监测（空气、物表、手）2、怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时的监测3、压力蒸汽火菌器监测：工艺监测、化学监测、生物监测4、供应室清洗环节监测、检查包装环节监测、5、使用中无菌物品生物监测：使用中盐水棉球、换药碗、换药镊、牙钻、活检钳、干缸、持物钳6、消毒后物品生物监测：氧气湿

4、化瓶、吸引器瓶、胃镜、7、火菌剂消毒剂生物监测：戊二醛、皮肤消毒剂8、消毒剂化学监测：掌握消毒剂使用知识，包括原液浓度、使用浓度、配制方法、监测方法、G-1型试纸有效性9、紫外线消毒灯日常监测：每日时间累计、周保洁、半年照 射强度化学监测10、层流洁净环境每年综合性监测、污水监测查：普通病区手术至供应室内镜室口腔科后勤部门2013年监测资料1、 环境卫生学监测不规范扣1分/项2、未开展暴发时监测扣 1分3、 压力蒸汽火菌器监测不完整扣1分/处4、 清洗检查包装监测不完整扣1分/项5、 使用中无菌物品监测不规范扣1分/项6、 消毒后物品监测不规范扣1分7、 火菌剂消毒剂监测不规范扣1分8、 消毒

5、剂化学监测不规范扣1分9、 紫外线消毒灯日常监测不规范扣1分10、层流洁净环境未执行每年综合性监测扣1分，医院污水监测不规范扣1分。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准多重耐药菌监测51、有多重耐药菌监测预防控制组织制度职责2、有多重耐药菌监测设施设备3、有多重耐药菌监测报告措施4、有多重耐药菌监测记录5、有多重耐药菌预防控制措施查：医务科院感科检验科1、 未建立组织制度职责扣1分2、未配备耐药菌监测设施扣1分3、无多重耐约菌报告措施扣1分4、无多重耐药菌监测记录扣1分5、 未制定接触隔离预防措施扣1分抗菌药物使用监测51、建立院科一级抗菌药物合理使用管理制度2、建立院科二级围术期预防

6、应用抗菌药物制度3、调查抗菌药物使用率4、调查1类切口围术期预防应用抗菌药物情况5、发布抗菌药物耐药的预警通知并米取十预措施查：医务科药剂科院感科 外科病房1、 未建立院科二级合理用药制度扣1分2、 未建立围术期预防用药制度扣1分3、 未调查抗菌药物使用率扣1分4、 未调查围术期预防用药情况扣1分5、 未发布预警未米取干预各扣1分四、医院感染预防与控制55分医院环境清洁消毒方法正确51、普通病区环境正确清洁消毒方法2、重点部门环境正确清洁消毒方法3、接台手术环境正确清洁消毒方法（手术至）4、频繁接触物体表面清洁消毒方法5、保洁人员岗前培训查：内科病区 外科病区 手术至 口腔科 内镜室1、环镜卫

7、生差扣1分2、 遇污染处理方法不正确扣1分3、 接台手术环境消毒不规范扣1分4、 频繁接触物体表面未消毒扣1分5、 保洁员未接受冈前培训扣1分手卫生管理规范51、手卫生设施配备符合相关要求2、手卫生知晓率3、手卫生依从率（暗访）4、手卫生正确率5、外科洗手方法（抽查外科医师1人、上台护士 1人）查：内科病区 外科病区 手术至 各2人1、手卫生设施不完善扣 1分/处；2、未掌握手卫生知识扣 1分/人3、接触病人后不洗手/消毒手扣1分/人4、六步洗手法不正确扣 1分/人5、外科洗手方法不正确扣 1分/人项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准病房隔离措施符合要求61、制定传染病、多重耐药菌隔离

8、措施2、使用隔离标识3、掌握并执行标准预防原则和方法4、配备个人防护用品并正确使用5、重点部门布局流程符合相关规范要求6、掌握并规范执行终末消毒方法查：内科病区 外科病区 消毒供应中心 内镜室 口腔科 各1人1、未制定隔离措施扣1分2、未使用隔离标识扣1分3、未掌握标准预防扣1分4、未配备个人防护用品扣1分5、 重点部门布局流程不合理扣 1分/处6、未掌握终末消毒方法扣1分实行集中清洗消毒供应141、消毒供应室建筑布局符合相关规范要求2、消毒供应室硬件配备符合相关规范要求3、实行集中清洗消毒供应管理4、外来手术器械管理规范5、 可复用器械清洗洁净符合要求（随机抽查2个火菌包）6、 消毒物品集中

9、清洗消毒包装储存符合要求（随机抽查2件）7、下收、下送方法及转运工具处理规范查：消毒供应中心手术至外科病房1、消毒供应室建筑布局不规范扣 2分2、硬件配备不规范扣2分/件3、未实行集中清洗供应扣 2分4、外来手术器械管理不规范扣 2分5、手术器械清洗不洁扣2分/件6、消毒物品管理不规范扣 2分/件7、收、送及转运工具处理不规范扣2分/种治疗室/换药室管理符合要求101、环境整洁2、 抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时 内使用，注明启用时间。3、干缸、持物钳、乙醇、碘酊、碘伏及容器定期更换并灭菌。4、无菌物品打开后在24小时内使用。5、消毒物品、无菌物品与一般物品分开放置并有明显

10、标志， 消毒火菌物品在有效期内使用。查：内科治疗室外科换药室1、环境不整洁扣2分2、 抽出药物开启溶媒超时使用扣2分3、干缸、持物钳、乙醇、碘酊、碘伏的容器未定期更换并灭菌扣2分/项4、 开启的无菌包超时使用扣2分5、 无菌物品与一般物品混放扣2分项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准1、医疗废物正确分类1、未掌握分类方法扣1分2、医疗废物包装容器规范（随机查内 /外病区各1个）查：2、包装容器不规范扣1分3、医疗废物计量方法规范内科病房3、计量方法不规范扣1分4、医疗废物交接登记规范外科病房4、交接登记不规范扣1分5、死婴胎盘管理规范医疗废物贮存点5、死婴胎盘管理不规范扣1分医疗废物污水管理106、医疗废物临时贮存点规范污水处理站6、医疗废物临时贮存点不符合要求扣1分7、有医院污水处理系统各1人7、未建立污水处理系统扣1分8、医院污水处理规范8、污水处理不规范扣 1分9、医院污水监测规范9、污水监测不规范扣1分10、废物、污水专职工作人员防护用品规范10、未配备防