食管癌的放射治疗 王绿化

1、食管癌的放射治疗,中国医学科学院,协和医科大学,肿瘤医院,肿瘤研究所,王绿化,我国城市和农村试点地区食管癌的发病率,男性,1/10,万,1988-1992,地区,发病率,构成,恶性肿瘤,排序,死亡发病,比,北京,15.4,8.6,5,0.851,上海,15.7,5.4,5,0.943,天津,15.1,7.2,5,0.669,武汉,12.6,6.9,4,0.833,哈尔滨,9.5,5.5,5,0.895,我国城市和农村试点地区食管癌的发病率,女性,1/10,万,1988-1992,地区,发病率,构成,恶性肿瘤,排序,北京,6.6,4.4,7,上海,7.7,3.5,7,天津,7.4,4.2,6,武

2、汉,6.1,5.0,6,哈尔滨,2.5,1.9,12,我国城市和农村试点地区食管癌的发病率,男性,1/10,万,1988-1992,地区,发病率,构成,恶性肿瘤,排序,死亡发病,比,河北磁县,149.7,56.0,1,0.864,河南林州,92.7,41.2,1,0.933,福建长乐,25.6,11.9,3,0.844,江苏启东,12.3,5.4,4,0.927,浙江嘉善,26.6,11.5,4,0.929,广西扶绥,2.0,1.5,6,我国城市和农村试点地区食管癌的发病率,女性,1/10,万,1988-1992,地区,发病率,构成,恶性肿瘤,排序,死亡发病,比,河北磁县,101.1,57.4

3、,1,0.822,河南林州,76.2,46.1,1,0.909,福建长乐,10.3,10.5,3,0.893,江苏启东,6.3,4.9,7,浙江嘉善,8.2,6.7,6,广西扶绥,0.7,1.7,11,食,管,的,解,剖,标,记,食,管,的,血,液,供,应,食,管,的,静,脉,回,流,食,管,的,淋,巴,引,流,食,管,淋,巴,引,流,食管癌的淋巴结转移,食管癌的淋巴结转移,CT,在食管癌诊断中的价值,灵敏度,特异性,主动脉受侵,88,气管支气管受侵,98,食管周围,淋巴结转移,60,腹腔淋巴结,转移,76,EUS,在食管癌诊断中的价值,灵敏度,特异性,T,诊断,50-90,食管周围,淋巴结转

4、移,67-100,腹腔淋巴结,转移,70-80% 88-98,早期食管癌,大体分型,1,隐伏型,2,糜烂型,3,斑块型,4,乳头型,早期食管癌,组织学分型,1,上皮内癌,原位癌,2,黏膜内癌,最早期浸润癌,3,黏膜下癌,早期浸润癌,早期食管癌,放射治疗采用的早期食管癌标准,1,细胞学或病理学证实,2,能进普食，无明显临床症状,3,X,线表现：病变长度,3cm,粘膜粗糙,中断，皱壁排列紊乱或表浅溃疡，局限,的小充赢缺损、管腔局限性僵硬、舒张,度较差,术前放疗后病理放疗反应分级,度放疗反应：（轻度放疗反应），以肿,瘤细胞的退化性改变为特点,度放疗反应,中度放疗反应），以,肉芽肿形成为主要病变,度放

5、疗反应,重度放疗反应），以纤,维母细胞增生或纤维化为特点,食管癌的淋巴转移,各部位食管癌的淋巴结转移率,医科院肿瘤医院,颈部淋,LN,纵隔,LN,上腹部,LN,上段癌,15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13,中段癌,20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144,下段癌,9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77,合计,16%(38/234) 55%(128/234) 27%(64/234,食管癌的淋巴转移,N0,期食管癌术后淋巴结转移情况,医科院肿瘤医院,锁骨上,LN,纵隔,LN,上腹部,LN,上段癌,17%(2/12) 8%(1/12)

6、 0(0/12,中段癌,13%(8/61) 18%(11/61) 7%(4/61,下段癌,7%(2/29) 10%(3/29) 7%(2/29,注：有的病人同时有,2,处转移,食管癌的外科治疗结果,作者,病例数,切除率,5,年生存率,张大为,1994,张毓德,1986,邵令方,1987,3603,3675,4160,86.0,83.4,93.7,30.4,25.2,47.1,食管癌的外科治疗结果,期别,5,年生存率,0-1,期,2,期,3,期,无淋巴转移,有淋巴转移,83.3-92.9,46.3-53.5,6.7-15.1,39.3-47.5,10-25,食管癌放射治疗结果,国内食管癌放疗疗效

7、,作者（年代,例数,1,年生存率,2,年生存率,5,年生存率,张哲肪,74) 2310 39 11 4.3,万钧,82) 1245 45 17 8.3,殷蔚伯,80) 3798 38 3 8.4,洪正光,80) 3033 45 21 10,项其昌,80) 331 43 19 13.6,侯富西,82) 1081 69 30 16.4,赵,森,78) 1034,全部,48 19 14.6,足量,51 21 16.8,孙德仁,88) 869 31 11 7.5,杨宗贻,87) 237 49 19 15,许秀峰,88) 381 55 19 11.9,陈延条,87) 840 58 22 15.5,杨民生

8、,92) 1160 46 20 13.3,李长青,93) 394 51 19 13.5,食管癌的放疗剂量与疗效,回顾分析结果,剂量与复发率、生存率的关系孙德仁,88,剂量,Gy,平均复发时间,月,复发致死率,7,年生存率,50,59,10,65%(79/121) 1.6%(1/62,60,69 28 51%(212/415) 6.6%(22/332,70,79 48 21%(70/333) 8.7%(25/288,食管癌的放射治疗,放射源与生存率的关系,射线种类,病例数,1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,钴,60,2977 37.4% 13.2% 8.8,电子线,736 37.9% 1

9、3.4% 7.6,8Mv-X,线,570 47.5% 17.3% 9.9,食管癌放疗剂量与疗效,随机对照研究结果,放疗剂量与生存率,作者,剂量,Gy) 1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,万,钧,90 50 55.6 22.2 16.7,70 47.5 24.2 17.2,沙永慧,90 50 63 8,70 79 9,满运艳,94 50 64 24 12,70 60 28 12,食管癌外照射失败原因,失败原因,病例数,百分比,局部未控,641 48.1,局部复发,491 36.8,出血穿孔,54 4,远地转移,60 4.5,淋巴转移,75 5.6,第二段病变,6 0.5,放射性脊髓炎,5

10、 0.4,早期食管癌的放射治疗,作者,病例数,放疗剂量,5,年生存率,张继新,1992,37 55-75 67.6,李国文,1995) 52 73.1,黄少勇,1983) 16 50-70 75,张志贤,27 59.3,可手术食管癌的放射治疗结果,医科院肿瘤医院的结果,未手术原因,例数,5,年生存率,心功能不全,21,19,肺功能不全,36,13.9,一般情况差,9,0,年龄,23,21,拒绝手术,82,31.7,总计,180,23.3,可手术食管癌的放射治疗结果,山西省人民医院,24,例放射治疗结果,例数,3,年生存率,放射治疗,24 62.5,同期手术,134 57.4,食管癌的放射治疗,

11、食管癌后程加速超分割放射治疗研究,作者,治疗方法,例数,局部控制率,生存率,3,年,5,年,3,年,5,年,施学辉,常规,42 28.6 26.2 19 14.3,后加速,43 58.1 55.8 # 41.9 32.6 ,韩,春,常规,50 22,后加速,50 48 ,盛晓芳,常规,53 26 23,后加速,51 43 # 41 ,: P 0.05; #: P 0.01,食管癌的放射治疗,术前放疗剂量与术后手术标本无瘤率,剂量,Gy,例数,无癌例数,无癌率,10,65 1 1.5,20,23,2,8.6,30,70 3 4.3,40,117 23,19.7,50,10 4 40,60,14,

12、21.4,70,25 9,36,80,3,2,66,90,2,0,0,总计,329 47 14,2,作者,研,究,时间,病,例,数,放疗剂量,5,年,生,存,率（,S+R S,P,Launois,Gignoux,Arnott,Nygaard,汪楣,1973,1976,1976,1982,1979,1988,1983,1988,1977,1989,124,208,17,48,418,40,33,20,35,40,9.5 11.5,16,10.0,9.0 17,43.8 31.1,0.05,0.05,0.05,0.024,食管癌的术前放射治疗,食管癌的术前放射治疗,食管癌的术前放射治疗,随机对照研

13、究,中国医学科学院协和医科大学,肿瘤医院,Eligibility,Period: June 1977 to April 1989,Lesion: less than 8cm ( 5-8cm from 1984,Location: mid-thoracic esophagus,Diet: at lest semiliquid,Randomization: envelop method,Follow-up: to Feb. 1996,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,中国医学科学院协和医科大学,肿瘤医院,MATERIALS,R+S S,No. Patients 195 223,Sex: Male

14、 141 166,Female 54 56,Length of lesion,Range 3-10 2.5-10,Mean 5.5 6,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,中国医学科学院协和医科大学,肿瘤医院,TREATMENT,术前放疗,放射源,60Co or 8MV-X rays,Target volume: The whole mediastinum and the left,gastroepiloic lymphatic chain region,Technique: A-P portal,Dose: 40Gy/20f/4weeks,Operation: 2-4 weeks after

15、 irradiation,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,中国医学科学院协和医科大学,肿瘤医院,IMMEDIATE RESULTS OF R+S,R+S(n=199) S(n=223) P-value,Resectability 176(90.3%) 191(85.1%) =0.0857,complete resection 143(73.3%) 148(66.4,Incomplete resection 33(16.9%) 43(19.3,Explored only 19(9.7%) 32(14.3,LN metastasis 39/176(22.2%) 78/191(40.8%) 0.

16、0001,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,中国医学科学院协和医科大学,肿瘤医院,IMMEDIATE RESULTS OF R+S,Post surgery stage,R+S(n=199) S(n=223) P-value,23(11.8%) 1(0.45%) 0.05,a 90(46.2%) 60(26.9%) 0.01,b 22(11.3%) 11(4.9%) 0.05,59(30.2%) 149(66.8%) 0.0001,1(0.5%) 2(0.89%) 0.05,T4N0-1M0 57(29.2%) 126(56.5%) 0.005,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,中国医学科

17、学院协和医科大学,肿瘤医院,COMPLICATIONS,R+S S P-value,30 Days operative mortality 2.2% 4.2% 0.05,Anatomatic leakage 2.2% 3.7% 0.05,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,中国医学科学院协和医科大学,肿瘤医院,RESULTS,R+s S P-value,Local Recurrence Rate 22.7% 41.3% 0.05,5yr Survival Rate 43.8% 31.1% 0.024,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,全,组,病,例,总,生,存,率,食管癌的术前放射治疗,随机

18、对照研究,手,术,切,除,病,例,生,存,率,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,放,射,反,应,与,生,存,率,食管癌的术前放射治疗,随机对照研究,结论,术前放疗的作用,1. Reduce the local recurrence rate ( p0.05,2. Reduce the lymph node metastasis rate (p0.005,3. Reduce the tumor invasion ( p0.005,4. Increase the resectability ( p0.08,5. Increase the survival rate ( p=0.024,6. No

19、t increase the complications after surgery,食管癌的术前化疗结果,Systematic review from Cochrane Liberary,7,组,RCT,研究,1653,例,2,年死亡率降低,20,OR=0.80, 95% CI 0.65-0.99,3,4,5,年术前化疗有提高生存率的趋势,但没达到显著意义水平,食管癌的术前化疗结果,Systematic review from Cochrane Liberary,食管癌的术前化疗结果,食管癌的术前化疗结果,手术前化疗的作用尚不确定,新的研究结果将对术前化疗的价值给予,明确的答案,对术前化疗与

20、手术并发症及对生活质量,的影响需要进行研究,食管癌的化疗,放疗的研究,提高治疗疗效的四个途径,1,两种毒性完全不同的治疗方法,toxicity independence,2,保护正常组织,protection,of,normal,tissues,3,空间协同作用于,spatial cooperation,4,增,效,作,用,enhancement,of,tumor,response,食管癌的化疗,放疗的研究,Systematic review from Cochrane Liberary,13 RCT,研究,同时放化疗,8,个研究,796,例,序惯放化疗,5,个研究,453,例,食管癌的化疗,

21、放疗,VS,放疗的研究,Systematic review from Cochrane Liberary,食管癌的化疗,放疗,VS,放疗的研究,Systematic review from Cochrane Liberary,结论,选择非手术治疗时,同时放化疗优于单纯,放疗,同时放化疗毒性反应明显增加,对一般情况好的患者,与病人充分讨论治,疗的利弊,risk benefit,后,与单纯放疗,相比应选择同时放化疗,食管癌的术后放射治疗,为什么选择术后放疗,1,局部和区域复发是食管癌手术治疗失败,的主要原因,2,提高局部控制率可望提高生存率,3,回顾性临床研究显示术后放疗能够提高,局部控制率,4,

22、术后放疗是否能够提高生存率,食管癌的术后放射治疗,医科院肿瘤医院的研究结果,研究时间,1986,年,9,月至,1997,年,12,月,病例数,495,例,单一手术组,275,例,术后放疗组,220,例,术后,3,4,周开始放射治疗,食管癌的术后放射治疗,放疗剂量,双锁骨上区,50Gy,25,次,5,周,全纵隔,50-60Gy,25-30,次,5-6,周,食管癌的术后放射治疗,5,年生存率,全部病例,单一手术组,37.14,术后放疗组,41.3,P,0.4474,淋巴结（,单一手术组,14.7,术后放疗组,29.2,P,0.0698,III,期病例,单一手术组,13.1,术后放疗组,35.1,P

23、,0.0027,食管癌的术后放射治疗,结果,2,局部复发率,胸内,LN,吻合口,锁骨上,LN,术后放疗组,16.8,0.5,3.1,单一手术组,25,5.8,13.2,P,0.05,食管癌的术后放射治疗,结论,1,术后放疗提高总生存率,4.3,但未达到,统计学意义水平,2,术后放疗能提高,III,期食管癌根治术后的,生存率,3,LN,病例，术后放疗对生存率的,提高接近统计学显著意义水平,P=0.069,食管癌的术后放射治疗,结论,4,术后放疗降低了胸内淋巴结，吻合口和,锁骨上淋巴结的复发率,5,术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率,6,术后放疗有可能增加心、肺远期并发症,食管癌的放射治疗,术后放疗

24、与单纯手术结果对比,1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,全组：术后放疗组,75 45 35,单纯手术组,53 23 21,P0.05 P0.05 P,0.05,淋巴结,组,术后放疗组,95 94 88,单纯手术组,53 25 27,P0.05 P0.01 P0.05,淋巴结,组,术后放疗组,63 13 11,单纯手术组,51 21 18,食管癌的放射治疗,姑息性术后放疗与未放疗组生存率比较,1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,术后放疗,43%(20/46) 20%(9/45) 19%(8/43,对照组,39%(11/28) 0%(0/25) 0%(0/18,食管癌的放射治疗,姑息性

25、术后放疗剂量对生存率的影响,剂量,1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,60Gy 55%(6/11) 27,3/11) 30%(3/10,60Gy 40,14/35) 18,6/34) 5%(5/33,食管癌的放射治疗,姑息术后放疗残留病变部位对生存率的影响,病变部位,1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,气管,支气管,心包,椎前筋膜残癌,65%(11/17) 41%(7/17) 30%(3/10,主动脉壁上残癌,67%(6/9) 22%(2/9) 22%(2/9,纵隔、胃左残存淋巴结,20%(4/20) 0%(0/20) 0%(0/20,食管癌的放射治疗,食管癌放疗加热疗研究结果,作

26、者,治疗方法,例数,生,存,率,2,年,3,年,5,年,李冬果,R 45 8.9,R,THER 45 22,2,Kitamura RC+S 34 24.2,RC+Ther+S 32 50.2,Kuwano RC+S 107 13.7,RC+They+S 136 22.3,李鼎九,R 58 20.0,R+Ther 82 16.6,R+C+Ther 57 28.8,370,例贲门癌术前放疗的随机研究,医科院肿瘤医院,术前放疗组,单纯手术组,病例数,171 199,手术切除率,89.5% 79.4% P0.01,根治切除率,80.1% 61.8% P0.001,姑息切除率,9.4% 17.6% P0

27、.025,探查术,10.5% 20.6% P0.01,术后病理分期,I 0.6% 0,II 28.1% 10.6,III 60.2% 68.3,IV 11.1% 21.1,LN,病例,64.3% 84.9,Fig. 1,Artists depiction of A-P,field of preoperative radiation,for cancer of gastric cardia,Number in circle denotes name,and location of lymph nodes,1 = right cardiac,2 = left cardiac,3 = lesser curvature,4 = left gastric artery,5 = splenic artery,6 = celiac art