急诊心脏超声

1、超声诊断技术是一项非侵入性诊断方法，它具有操作简便、快捷，易于重复，耗费较低，对人体相对无害和对某些疾病能提供可靠的诊断信息等优点，因此，已广泛应用于临床，尤其在心脏急诊领域具有重要的应用价值,1,1. 心脏压塞,病因 急性心包渗液、胸部外伤或手术、心肌破裂、夹层动脉剥离破裂、抗凝治疗、心导管操作等引起 心包渗液迅速积聚导致心脏压塞。 超声诊断心包积液敏感性达90%以上,2,超声心动图特征,心脏脏层与壁层之间可见无回声区，仅见前无回声区不作为心包积液的确诊依据； 大量心包积液出现心脏摇摆综合征。 .右室前壁、室间隔与左室后壁呈同向运动； 2.荡击波征； 3.心电交替,3,右室显著受压（7mm）

2、，右室流出道变窄，舒张期右心房壁或右心室壁塌陷 ； 室间隔呼吸性摆动； 吸气时，右心室内径增大，左心室内径减小；呼气时则相反。并可见吸气时，室间隔向左心室偏移，主动脉瓣开放时间缩短，使心脏每搏输出量减低（奇脉）； 吸气时，二尖瓣最大血流速度（e）下降，二尖瓣血流速度的积分（tvi）减低；而三尖瓣最大血流速度（e）及血流速度积分（tvi）增加； 二尖瓣充盈时间延长,4,5,2.急性二尖瓣关闭不全,病因 腱索断裂； 急性感染性心内膜炎； 急性下壁心肌梗死伴后乳头肌功能不全（偶见腱索断裂）； 外伤,6,病理生理,急性二尖瓣反流导致左房压和肺毛细血管嵌顿压显著升高，肺血管床的压力负荷过重而引起急性肺水

3、肿,7,2.1 腱索断裂,超声心动图特征 二尖瓣于收缩期脱入左房，超过二尖瓣环水平以及二尖瓣前后叶接合点错位并位于左房，瓣膜呈连枷样改变； cdfi能形象地显示血流反流方向，当前腱索断裂时，二尖瓣反流指向左心房后壁，而后腱索断裂，二尖瓣反流指向主动脉根部,8,9,2.2 感染性心内膜炎 (ie,80%以上的ie赘生物可由2-de检出，并作为ie诊断的重要依据之一 。 超声心动图特征 二尖瓣瓣尖的左房侧可见团块状、毛绒样、能动的额外回声，并于收缩期脱入左心房。cdfi可见二尖瓣收缩期彩色反流束。对临床高度怀疑ie，而2-de检查和（或）血培养阴性者，应尽可能做tee检查，以明确诊断,10,11,

4、2.3 乳头肌功能不全,急性心肌梗死 超声心动图特征 乳头肌功能不全时2-de可见二尖瓣脱垂的征象；伴腱索断裂者前后叶对合错位，二尖瓣呈连枷样运动，瓣尖部可见腱索连着的断裂乳头肌残部。cdfi显示严重的二尖瓣反流征象,12,3.急性主动脉瓣关闭不全,病因：急性感染性心内膜炎、外伤、主动脉夹层、主动脉瓣自发性断裂和脱垂等,13,超声心动图诊断价值 明确病因； 评估左心室大小和功能； 判定反流的严重程度,14,超声心动图特征,左心室增大、室间隔及左心室后壁活动增强等左心 室容量负荷过重的表现； m-echo：主动脉瓣关闭呈双线（2mm）； 二尖瓣前叶舒张期扑动； cdfi：主动脉瓣反流的定性及半定

5、量诊断。 反流局限于左室流出道为轻度，达左心室体 部为中度，至心尖部为重度。或测量反流束 的宽度与左室流出道宽度的比值，60%为重度,15,16,4. 主动脉窦瘤(valsalva窦瘤)破裂,病因、病理 先天性：主动脉壁中层弹力纤维和瓣环纤维组织之间缺乏连续或未融合，导致先天性薄弱，在主动脉反流血液的冲击下，瘤样扩张，乃至破裂。 后天性：ie、梅毒、主动脉囊性中层坏死、风湿热、主动脉粥样硬化、马方综合征,17,右冠窦 右心室、右心房 无冠窦 右心房 左冠窦 右心房、右心室、左心房 合并畸形：干下型室缺、主动脉瓣脱垂和关闭不全,18,临床特征 症状：心悸、胸闷、咳喘、胸痛，乃至左右 心功能不全

6、体征：胸骨左缘第3、4肋间，甚至心前区可 闻及响亮的机器声样杂音，伴有震颤， p2 、脉压，周围血管征（,19,超声征象 受累的主动脉窦呈瘤样膨隆；主动脉壁连续中断； 主动脉根部增宽，升主动脉多正常； 右冠窦破入右室流出道者，m型超声示主动脉前壁连续中断，右冠瓣疝入右室流出道； 瘤体内可见血栓回声； 合并vsd者，可见相应征象（收缩期左向右分流）； cdfi示窦瘤口以舒张期为主的彩色湍流束；pde示以舒张期为主的双期湍流频谱； 主动脉瓣反流,20,21,5. 主动脉夹层,病因 主动脉夹层是由于主动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血液进入中层形成血肿。marfan综合征、高血压、妊娠、主动脉狭窄和缩窄

7、、外伤、感染中毒等可促发主动脉壁中层退行性变和囊性坏死，乃至发生夹层剥离,22,分型 根据夹层剥离的部位分型（debakeg分型）： 型：内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至腹主动脉。 型：内膜撕裂局限于升主动脉。 型：内膜撕裂始于左锁骨下动脉开口处或以下，向远端延 伸至腹主动脉。 stanford将、型归之于a型，型即为b型,23,24,超声心动图特征,主动脉根部内径增宽（4.2cm） 主动脉前壁和后壁宽阔的分离，可伴有主动脉瓣关闭不全和心包积液的征象。 可见撕裂的内膜片和内膜摆动征， 主动脉短轴观可见撕裂的内膜将管腔分为真假两腔，示两腔均有血流，但流速及方向可不同。 tee可提高主动脉弓和降

8、主动脉夹层剥离的检出率。腹部血管超声检测有助于型主动脉夹层的诊断,25,6. 肺动脉高压（ph,定义：静息平均肺动脉压20mmhg， 活动后平均肺动脉压30mmhg。 分类： 继发性：慢性肺部疾病；左心房压（二尖瓣、主动脉 瓣病变，左心功能不全）；心内分流（asd、 vsd、pda）；血流阻塞（肺栓塞、左房粘液瘤、 肺静梗阻）。 原发性,26,临床特征 胸闷、呼吸困难、咯血、昏厥、猝死、右心功能不全等,超声特征 m-echo：(1)肺动脉瓣a波平坦或收缩中期切迹与扑动； (2)右心室扩大； (3)室间隔运动异常； (4)基础病表现。 2-de：(1)胸骨旁短轴、主肺动脉长轴切面示主肺动脉扩张；

9、 (2)右心室扩大和（或）肥厚；(3)右心房扩大；(4)室间 隔活动异常；(5)基础病表现,27,doppler超声： (1)如无肺动脉狭窄，肺动脉收缩压可通过测定三尖瓣反流压+右心房压(10mmhg)获得，如伴vsd， pasp=sbppvsd，如肺动脉收缩期血流速度1m/s时，则pasp=sbppvsdppa。（sbp：收缩期动脉压， pvsd ：室间隔分流压， ppa 为跨肺动脉瓣压差）。 (2)如无三尖瓣反流，分析肺动脉瓣血流频谱（呈匕首状），估测肺动脉压，rvpep , act80mm(正常80120ms)；rpep/rvet (0.35,28,29,7. 肺栓塞,病因 肺栓塞（pe

10、）系来自体循环静脉或右侧心腔的栓子机械性阻塞肺动脉，肺实质血液供应受阻所致,30,超声心动图特征,2-de: 右房、右室增大，右室流出道、主肺动脉及左、右肺动脉内径增宽； 肺动脉内出现的不规则团块状回声，右肺动脉的血栓栓塞发生率高，其次为主肺动脉和左肺动脉。肺动脉远端的血栓，2-de不能直接显示,31,cdfi有助于鉴别伪像和血栓，如为血栓栓塞者，血流通过时，血流在血栓部位受阻，流通部分血流速度加快，血流色彩的亮度增加,32,超声心动图可大致估计肺动脉高压的严重程度。如有三尖瓣反流，可采用连续波多普勒（cw）估测肺动脉收缩压（三尖瓣反流压+右心房压）； 如无三尖瓣反流则可依据肺动脉口收缩期血流

11、频谱，测量并分析其pep、rvet、at、at/rvet、pep/at等参数加以判别,33,34,8. 左房粘液瘤,心脏粘液瘤是最常见的心内原发性良性肿瘤，可发生在各心腔，以左心房最为多见(左房75%，右房15%，左右心室10%)。粘液瘤多为单发，亦可有多发。粘液瘤有蒂，心房粘液瘤多借蒂附着于房间隔上,35,超声心动图可直接显示肿瘤的形态、大小、活动度、位置等，是诊断心腔粘液瘤的首选方法,36,2-de：可见随心脏舒缩自由活动的云雾状或、线条样、团块状回声，收缩期位于左房，舒张期脱向二尖瓣口。 m-echo：舒张期二尖瓣前后叶之间云雾状或线条样回声，二尖瓣斜率减慢，峰存在，前后瓣异向运动。 cdfi：可见二尖瓣狭窄与关闭不全征象,超声心动图特征,37,38,9. 急性心肌梗死,心脏超声对心肌梗死的诊断主要有三个方面 室壁的区域性收缩运动功能障碍 并发症的诊断 心功能的评估,39,室壁的区域性收缩运动功能障碍，即所谓节段性室壁运动异常。室壁运动的异常可分为收缩期运动增强、运动减弱、不运动及反向运动。超声心动图可采用室壁分段法对心肌梗塞进行定位判断,40,切面超声左室壁节段划分法,4