监理工作用表

1、福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程监理工作用表福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程施工放样报验单监表 1承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师） ：根据合同要求，现已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人：日期：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备注测量及放样资料目录（资料附后）：附件监理员意见：结论：专业监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程分项工程开工申请批复单监表 2承包单位：合同号：监理单位：编号：开 工 项 目：桩号：申请开工日期：计划完工日期：此项工程施工技术负责人：质量负责人：安全负责人：

2、致监理工程师：上述分项工程已具备条件，申请开工。承包人：日期：年月日1、工程概况：工程部位、工程特点、工程数量等；2、施工方案；附3、人工、材料、机械设备到位情况；件4、质量、安全、环保保证措施及责任人；5、试验报告。意见：结论：专业监理工程师：总监理工程师：日期：年月日日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程检验申请批复单监表 3承包单位：合同号：监理单位：福建路信交通建设监理有限公司编号：工 程 项 目工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员检查意见：监理员：日期：年月日本项目可以继续进行:质量

3、证明附件：专业监理工程师意见：承包人收到日期、签字：签字：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程监理指令单编号：施工单位合同段监理机构签发人日期年月日致（说明监理指令的依据，施工单位不符合规定的事实及整改要求等内容）。请于年月日前回复。抄送：签收人日期年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工 程 变 更 令监表 7承包单位：合同号：监理单位：编号：变更依据：（此处填写制作并发出本变更令的依据，如XX 会议纪要、 XX设计通知、 XX文件、 XX变更方案现场确认单等等。 ）依据条款 :致：承包人：你合同段工程进行变更并按以下变更方案实施：（变更方案描述）总

4、监理工程师：日期：年月日估计变更数量估计变更细目编号变更项目单位单价备注金额 ( 元 )原设计变更后变更增减附件：1、工程变更意向书；2、工程变更方案确认单、会议纪要（如有）或工程变更方案申报及批准文件；3、原设计文件及变更工程设计图；4、工程变更方案技术经济比选材料；5、工程变更项目单价说明福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程索赔意向申请单监表8承包单位：监理单位：合同号：编号：致：监理工程师因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。索赔类型：索赔项目：索赔申请所依据的合同条款：附件：索赔的证据和资料承包人递交日期：签字：现场专业监理工程师意见：总监理工程师意见：签字：签

5、字：日期：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程索赔时间 / 金额审批表监表 9承包单位：合同号：监理单位：编号：索赔项目：上报日期：收受日期：申报延期天数：申请索赔金额：批准延期天数：批准索赔金额：索赔金额和延期累计：截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额 /天数金额 /天数金额 /天数+=专业监理工程师：签字：日期：年月日总监理工程师：签字：日期：年月日业主：签字：日期：年月日附件：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工地会议纪要监表10承包单位：监理单位：合同号：编号：时间：地点：主持人：参加者监理人员承包人其它人员记录整理人：本次纪要共页抄送：总监

6、理工程师：承包人：日 期：日 期：说明：会议纪要正文附后。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程分项工程（中间）交工证书监表 11编号：施工单位合同段监理机构分项工程单位、分部工程中间交工内容及工程数量等施工自检结果施工负责人申请日期年月日监理接收人接受日期年月日质量保证资料及检评资料情况监理抽检情况及评述意见和结论监理工程师批准日期年月日施工负责人日期年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程分包申请报告单监表 12承包单位：合同号：监理单位：编号：分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员等资料纳入填表说明承包人：日期：年月日分包

7、单位名称：分包单位负责人：项目编号分包工程名称单位数量单价分包金额点合同总金额的比例 (%)合计分包工程计划开工日期：分包工程计划交工日期：总监理工程师审查意见：签字：日期：年月日业主审批意见：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程暂时停工指令监表 13承包单位：合同号：监理单位：编号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年月日时停工后应做如下处理：监理工程师：签字：日期：年月日承包人：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程复工 指 令监表 14承包单位：合同号：监理单位：编号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年月

8、日时复工后应做如下处理：监理工程师：签字：日期：年月日承包人：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程交工证书监表 16承包单位：合同号：监理单位：编号：本证书包括的工程：本证书未包括的工程（遗留未完工程）：检查人（单位） ：合同交接日期年月日实际交接日期年月日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书所列遗留未完工程。承包人：日期：年月日设计代表：签字：日期：年月日业主：签字：日期：年月日总监理工程师：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程缺陷责任期终止证书监表 17承包单位：合同号：监理单位：编 号：本证书包括的工程

9、：检查人（单位） ：合同缺陷责任终年月日实际缺陷责任终年月日止证明签发日期止证明签发日期承包人：签字：日期：年月日总监理工程师：签字：日期：年月日业主：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程施工定线地面复测成果申请检验单监表 18承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师） ：根据合同要求，现已完成施工定线地面复测工作，清单如下，请予查验。承包人：日期：年月日桩号或位置复测内容备注复测成果资料目录（资料附后）：附件结论：专业监理工程师：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人主要人员上岗申请批复单监表 19承包单位：合同号：监理单位

10、：编 号：致（监理工程师） ：根据合同要求，本项目部下列人员已到岗，请予审查批准上岗。承包人：日期：年月日姓 名本工程拟担任毕业学校、专业、时间专业工作年限职称职务人员相关证件复印件：附1、人员简历表件2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）监理意见：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程开工预付款申请批复单监表 20承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师） ：根据合同要求，我部已提交了履约担保和签订了合同协议书并提交了开工预付款担保，现申请支付开工动员预付款%计人民币元，请予以审批。承包人：日期

11、：年月日1、履约担保附 2、合同协议书件 3、开工预付款担保4、进场主要设备 / 构配件报验单专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日总监意见：总监理工程师：日期：年月日业主意见：业主：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程总体施工进度计划申报批复单监表 21承包单位：合同号：监理单位：编号：致：（监理工程师）根据合同要求，现提交本项目工程总体进度计划，请予审批。承包人：日期：年月日附总体施工进度计划件监理工程师意见：总监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程总体施工组织设计申请批复单监表 22承包单位：合同号：监理单位：编

12、号：致：监理工程师根据合同要求，现提交本项目工程总体施工组织设计，请予审批。承包人：日期：年月日附总体施工组织设计件总监意见：总监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程合同段总体工程开工申请 表 23承包 位：合同号： 理 位：编 号：合同段全称工程地点主要工程数量路基土石方m3； 梁米 / 座；隧道米 / 座。致： 理工程 由（法人 位名称） 承担的（合同段） 工程已 完成以下开工前准 工作事 ：1、2、3、根据合同和 理工作程序要求， 申 本合同段 体工程开工， 予 核批准！承包人：日期：年月日开工前准 工作材料附1、 体施工 批文件；2、 工程及 施建

13、 情况；件 3、生 要素 （到位）一 表；4、 准 工作情况；抄送：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程进场设备 / 构配件报验单 表 25承包 位：合同号： 理 位：编号：致：（ 理工程 ）下列施工 已按合同 定 ， ，准予在_工程中使用。承包人：日期：年月日 名称 格型号数量 划 日期技 状况 用何 注 路机推土机平地机挖掘机湿 机 砌台 水泥 模板水泥 送 架 机脚手架 架 雷片以上 ， ：1、性能、数量 足施工需要，准予使用的 ：。2、性能不符合施工需要，由承包人更 后再 ：。3、数量或能力不足，需承包人 充的 ：。 理工程 ：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关

14、键节点景观改造提升工程标准试验结果批复单监表 26承包单位：合同号：监理单位：编号：试验项目：施工桩号或部位：试验结果：附件：试验报告及相关附件资料承包人：日期：监理意见：专业监理工程师：日期：年月日意见：总监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工艺试验结果批复单监表 27承包单位：合同号：监理单位：编号：试验项目：施工桩号或部位：试验结果：附件：试验报告及相关附件资料承包人：日期：监理意见：专业监理工程师：日期：年月日意见：监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程建筑材料报验单监表 28承包单位：合同号：监理单位：编号

15、：致：专业监理工程师下列建筑材料已进场，经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并申请准予使用。承包人：日期：年月日材料名称材料来源、产地材料批号材料规格用途（拟用在何工程或部位）本批材料数量进场日期试样来源承取样方式包人试样数量的取样地点、日期试试验日期、操作人验试验结果附1、材料出厂质量保证书；2、成品原材料质量检验报告（如有）；件 3、材料自检报告。监理意见：专业监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程混凝土开盘申请单监表 30承包单位：合同号：监理单位：编 号：工程名称施工日期桩号及部位设计强度设计混凝土用量设计塌落度(m3)（）抗渗等级配合比报告单编

16、号混凝土设计配合比（每方用量，kg/m3）混凝土施工配合比（每方用量，kg/m3）水水泥碎石碎石外加外掺水水泥碎石碎石外加外掺砂2剂料砂2剂料11水泥品牌、种类外加剂品牌外掺料品牌水泥检验单号型号型号砂检验单号强度等级批号厂家及生产批号厂家及生产批号碎石检验单号外加剂检验单号搅拌设备类别外掺料检验单号混凝土运输方式钢筋安装情况模板安装情况施工现场技术员：日期：承包人试验员：日期：质检工程师：日期：监理员：日期：专业监理工程师：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人季、月度工作计划申报批复单监表 31承包单位：合同号：监理单位：编号：致：（监理工程师）根据总体施工进度计

17、划要求，现提交（时间段）工作计划，请予审批。承包人：日期：年月日附季或月度工作计划件监理意见：总监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人年度工作计划申报批复单监表 32承包单位：合同号：监理单位：编号：致（监理工程师） ：根据总体施工进度计划要求，现提交（时间段）工作计划，请予审批。承包人：日期：年月日附年度工作计划件监理意见：监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人主要施工人员更换申请批复单监表 38-1承包单位：合同号：编 号：致：业主（更换原因）拟更换人员拟代替人员姓名岗位职称姓名岗位职称承包人：日期：年

18、月日总监理工程师：日期：年月日业主代表：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程主要设备退场申请单监表 39承包单位：合同号：监理单位：编号：致：监理工程师下列设备已按合同规定完成计划施工任务，现申请退场，请予批准。承包人：日期：年月日设备名称规格型号数量拟退场日期现停放何处备注以上设备，经查验：1、允许退场的设备有：。2、不允许退场的设备有：。总监理工程师：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程数量现场确认单监表 42承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称桩号确认依据：施工图纸：现场确认工程数量、计算简图、详细计算式（情况描述）：参承

19、包人：加人监理工程师：员签字业主：说明：本表用于现场计量。隐蔽工程计量应有业主代表参加。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程延期申请单监表 46承包单位：合同号：监理单位：编号：致：（监理工程师）因原因，根据合同规定，申请延长工期天。延期的项目及编号：延期发生、发展的原因：申请延期所依据的合同条款：附件： 1、延期测算方法及测算细节；2、相关的证明、文件、资料、图纸。承包人：签字：日期：年月日总监理工程师：签字：日期：年月日业主意见：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程承包人申报单（通用）监表 47承包单位：合同号：监理单位：编 号：致：经

20、办人：签发人：日期：年月日附件：抄送：说明：本申报单（通用）用于没有专用表格，而又必须书面呈报监理工程师或业主同意或审批的表示(由承包人项目经理或总工程师签发) 。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程索赔申报单监表 48承包单位：合同号：监理单位：编 号：索赔项目：申请依据：证明文件目录（文件附后）：索赔金额和工期：承包人递交日期：签字：专业监理工程师意见：总监理工程师意见：业主意见：签字：签字：签字：日期：日期：日期：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程交工验收申报单监表 49承包单位：合同号：监理单位：编号：申报交工的工程内容：附件：承包人：签字：日期：

21、年月日承包人递送日期年月日监理人接收日期年月日驻地监理工程师意见：签字：日期：年月日总监理工程师意见：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工 程 复 工 申 请监表 50承包单位：合同号：监理单位：编 号：指令停工范围：现已处理内容：申请复工范围：申请复工日期：年月日时承包人：签字：日期：年月日专业监理工程师：签字：日期：年月日总监理工程师：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程保留金支付申请单监表 51承包单位：合同号：监理单位：编号：致：（监理工程师）根据合同条款，本工程缺陷责任期满并取得缺陷责任终止证书，现申请支付本工程保

22、留金的计人民币。附件：缺陷责任终止证书承包人：签字：日期：年月日专业监理工程师意见：签字：日期：年月日总监理 工程师意见：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程最终支付申请单监表 52承包单位：合同号：监理单位：编 号：致：（监理工程师）本工程现已办完竣工决算且本项目竣工审计工作已结束，根据合同条款，现申请本工程最终支付，最终支付金额计人民币。附件：1、缺陷责任终止证书；2、最后结帐单；3、审计部门审计报告。承包人：签字：日期：年月日专业监理工程师意见：签字：日期：年月日总监理工程师意见：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程

23、缺陷责任期终止申报单监表 53承包单位：合同号：监理单位：编 号：致：（监理工程师）我部实施和完成本合同段工程及其缺陷修复的义务已经完成，并达到合同文件规定的预期要求。现申请本终止本工程缺陷责任，请予以批准。附件：1、剩余工作计划的执行情况报告；2、监理工程师指示完成情况报告；3、竣工资料完成情况报告。承包人签字：日期：年月日总监理工程师意见：签字：日期：年月日福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程合同段总体工程开工令 表 58承包 位：合同号： 理 位：编号：合同段全称工程地点主要工程数量路基土石方m3； 梁米 / 座；隧道米 / 座致：（承包人） 核 ，你合同段已基本完成工程

24、开工前各 准 工作， 准予开工。 注意以下事 ：1、2、3、 理工程 ：日期：年月日开工条件复核材料附 1、工程开工申 件 2、工程开工条件 意 抄送：福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程总监办通用函监表59承包单位：监理单位：合同号：编号：致：经办人：签发人：日期：年月日附件：抄送：说明：本通用函用于没有专用表格，而又必须书面传达至承包人或业主的通知、同意、批准、申请及其他意向的表示，但不用于指令，由总监理工程师签发。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程缺陷责任书监表 61承包单位：合同号：监理单位：编号：以下合同工程尚未完成（整改）：缺陷责任期工作内容：1、上述工程应在时限内实施完成；2、3、保证在规定时限内按照业主要求完成缺陷责任期各项工作；缺陷责任期指定为现场负责人。承包人：日期：年月日总监理工程师：日期：年月日业主：日期：年月日说明：本表和工程交工证书同时发给承包人。福州机场高速公路沿线及进出城关键节点景观改造提升工程工程保修期责任书监表 62承包单位：合同号：监理单位：编 号：以下缺陷责任期工作尚未完成（整改）：保修期工作内容：1、上述工作应在时限内