《癌症诱发的骨痛》PPT课件

1、癌症诱发的骨痛治疗 Cancer-induced bone pain,治 疗,What is cancer-induced bone pain,癌症引起的骨痛是最常见的疼痛类型，1/3 出现骨转移的病人会表现为骨痛。 癌症诱导的骨痛(cancer-induced bone pain，CIBP)是一种特殊的疼痛状态，是混合型疼痛，与炎症和神经病理性疼痛既有相同也有不同，最重要的变化是骨平衡的变化，导致外周和中枢神经系统不良事件。 目前认为癌症诱导的骨痛是最难治疗的疼痛，因为它常与荷重和运动有关,Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechani

2、sms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54,肿瘤细胞到达骨组织微环境后，与骨组织各自所分泌细胞因子相互作用，破坏正常骨组织的成骨细胞/破骨细胞平衡，从而导致成骨性骨转移,图. 骨转移的发展,核因子-B受体活化因子（receptor activator of nuclear factor-kappa B，BANK) 核因子-B受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand，BANKL) 骨保护素（osteoprotegerin，OPG) RANK

3、/RANKL/OPG系统直接参与破骨细胞的活性及功能调节，是骨代谢的主要调节因子,Mechanisms of cancer-induced bone pain ,Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol2011;23:387-92,癌细胞也能刺激局部炎症介质产使微环境酸化，酸化环境使骨髓和骨基质中的外周神经末梢更加敏感。 当癌症侵蚀神经末梢，导致包含有炎症性和神经性的混合性痛，这种混合性痛会导致脊髓过度兴奋，产生持续疼痛，运动时对疼痛格外敏感,癌细胞,骨 髓,骨基质

4、,炎症性和神经性混合疼痛,脊髓 兴奋,运 动,疼痛,酸化环境,外周神 经末梢,Mechanisms of cancer-induced bone pain ,Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol2011;23:387-92,最常诱发骨痛的癌症： 前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤 最常见的转移位置： 脊柱、骨盆、长骨和肋骨 尸检显示高达70%死于癌症的病人会有骨转移。 骨转移在身体多个部位都可出现（图1,Who gets cancer-induced bone pai

5、n,图1 影像学显示的骨转移 A)骨扫描显示全部骨骼的转移性改变 ；B)脊柱平片显示脊柱溶骨性骨转移； C)平片显示颅骨多发骨转移； D)平片显示左侧股骨上部溶骨性损害,Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity.Clin Cancer Res 2006;12(20 Pt 2):6243s-49s,癌症诱导的骨痛通常表现为混合性的基础性疼痛，当运动或负荷时加重，伴有阵发性加重,What are the clinical features of cancer-ind

6、uced bone pain,癌症诱导的骨痛最常表现 为下背部、骨盆、长骨和 肋骨疼痛，是癌症诱发的 骨痛的特征,Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54,Non-drug interventions World Health Organization pain ladder Strong opioids Other drug interventions Radiotherapy Radioisotopes Bis

7、phosphonates Denosumab Surgery,How is cancer induced bone pain managed,Non-drug interventions 休息或睡眠 避免过多运动 提供合适的运动辅助工具 （如拐杖、助行架、绑带,How is cancer induced bone pain managed,World Health Organization pain ladder,How is cancer induced bone pain managed,疼 痛,轻 度,中 度,重 度,Nabal M,et,al. The role of paraceta

8、mol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012;26:305-12,How is cancer induced bone pain managed,Strong opioids 持续慢性骨疼痛：阿片类缓释制剂 频繁发作的突发性疼痛患者：增加按时用药的剂量缓解 爆发痛治疗不满意：与运动有关

9、,备用速效或短效止痛药,疼痛通常持续5分钟，一半人15分钟内改善） 短效用药剂量一般为日用剂量的5%10,2014年乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识,How is cancer induced bone pain managed,Other drug interventions 神经病理性疼痛： 烧灼痛、坠胀痛：阿米替林、去甲替林等三环类抗抑郁药 电击样、枪击样痛：可联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药,Radiotherapy 放射治疗( 放疗) 对癌症压迫及浸润神经引起的疼痛缓解率可达 70% 85 %。若原发灶对放疗敏感,则效果更佳,Radioisotopes 目前 ,临床上广泛使用

10、89Sr 、 153钐-乙二胺四甲基膦酸 ( 153Sm -EDTMP) 治疗骨转移癌疼痛,Bisphosphonates 抑制破骨细胞的骨吸收功能,促进破骨细胞的凋亡和抑制破骨细胞的形成,How is cancer induced bone pain managed,由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同,Russell RG, Xia Z, Dunford JE, et al. Ann N Y Acad Sci. 2007 Nov;1117:209-57,作用强度及治疗效果 逐代提高,双膦酸盐的使用适应症和用药时机,Hillner B

11、E, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57,Bisphosphonates 常用于骨转移治疗的双膦酸盐药物用量与用法如下： 氯屈膦酸1600 mg/日，口服； 或氯膦酸盐注射液 300mg/日，静脉注射，2小时，连续5天，之后改为口服制剂； 帕米膦酸90 mg，静脉注射 2小时，每34周重复； 唑来膦酸4 mg ，静脉注射 15分钟，每34周重复； 伊班膦酸 6mg ，静脉注射，每34周重复,How is cancer induced bone pain managed,Bisphosph

12、onates 注意事项： 在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平 可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用 根据患者的情况确保患者保持足够的水化状态 长期使用双膦酸盐应注意每天补充500 mg钙和适量的维生素D 对于肾功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者，应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间,How is cancer induced bone pain managed,Bisphosphonates 注意事项,How is cancer induced bone pain managed,少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查

13、、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理,Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF,et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 May;62(2):148-52,Denosumab 地诺单抗（狄诺塞麦,商品名:Xgeva） 是一种特异性靶向核因子-B受体活化因子配体（RANKL）的完全人源化单克隆抗体（IgG2单抗），阻止RANKL和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。 FDA于2010年6月批准用于绝经后女性骨质疏松，2010年11月批准实体瘤骨转移的治疗。 RANKL存在于所有骨骼的各个部位，能在破骨细胞成熟和开始骨吸收之前对其产生作用，不同于双膦酸盐只靶向作用于完全成熟的破骨细胞,How is cancer induced bone pain managed,Denosumab 地