以社区为范围的健康照顾.ppt

1、以社区为范围的健康照顾,第一节 社区与社区医学 第二节 影响社区居民人群健康的因素 第三节 社区诊断,内容,第一节 社区医学 一、社区 二、社区医学 三、以社区为导向的基层医疗,社区（Community,一、 社区,1.社区（Community,是若干社会群体或社会组织聚集在某一地域里形成的一个生活上相互关联的大集体,1978年初级卫生保健国际会议上定义：“以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人,原意是指居住在同一地方、且具有相同文化和历史背景的整个人群,社区,社区应符合以下四个特点： 1、维持自身运行能满足基本需求的功能单位 2、与其它机构可以相互交流，即形成社会互动的单位 3、在诸如

2、风俗习惯、文化背景具有一致性的单位 4、是人们聚集在一起通过政治行为共谋变化的社会单位,构成社区的五个要素,10万30万,550平方公里,2.社区的分类,2,3,农村社区,功能社区,二、社区医学(community medicine,应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查，并经由社区诊断发掘出和确定社区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出社区的健康计划，动用社区内的资源，通过社区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病、促进健康的目的,定义： 是一门研究如何维护和促进人群健康的 医学学科。 理论和方法： 理论：社会医学、预防医学 方法

3、：流行病学和卫生统计学,社区医学,社区医学研究内容,社区诊断 培养全科医生，推行全科医疗 实现社区初级卫生保健（COPC） 建立健全三级医疗预防保健网 建立社区合理的医疗保健制度 实行计划生育 开展健康教育，做好各年龄段的人群保健,社区医学服务,特征： 以人群为对象 维护和促进人群健康 运用流行病学、卫生统计学、公共卫生 和预防医学的理论和方法 以公共卫生人员为核心,三、社区为导向的基层医疗(COPC,以社区为基础的基层照顾（CommunityOriented Primary Care，COPC）的尝试开始于二十世纪三十年代，Sidney L. Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出CO

4、PC的概念，并将之应用于实践中，发现效果显著,一）COPC的定义,COPC也称社区定向的基层医疗，基层医疗保健服务应立足于社区、以预防为导向，将个人的健康照顾与社区人群的健康照顾结合起来，为社区全体居民提供连续性、综合性、协调性的医疗保健服务,二）COPC的基本要素,基层医疗（COPC）的模式包括三个要素： 一个基层医疗单位（社区范围） 一个特定的人群 一个确定及解决社区主要健康问题的过程 核心：把传统的临床医疗工作和人群的公共卫生工作结合起来,含义是立足于社区，以预防为导向，为社区全体居 民提供服务，其重心是预防保健,三）贯彻实施COPC的意义,有助于全面认识了解社区健康状况 有助于完整、系

5、统地理解个人及其家庭的健康或疾患 有助于更有效的维护社区全体居民的健康 充分利用有限的卫生资源，最大限度的满足居民的卫生需求,5个实施阶段,0级：无社区的概念，只对就医的人提供阶段 性的服务 1级：只对社区资料粗浅了解，对个人不了解， 以印象和经验提供服务 2级：又进一步的了解，间接得到有关资料 3级：掌握90%以上的个人健康问题，可采取 策略，但 缺乏预防措施 4级：掌握社区与个人的详细资料，建立档案， 有管理 慢性病和预防措施，有评价系统， 具备协调和动员社区资源的能力,以社区为基础的健康照顾,主要体现在根据社区存在的主要卫生问题，提供 适应社区水平的服务。使用的方法和技术能让社 区居民承

6、担得起，操作性较强。结合居民所患疾 病与生活情境、经济、道德的关系。对慢性病人 的个体化干预的同时，兼顾社区人群的整体健康 照顾。 医疗卫生服务业社区化已是一种全球的趋势，其特点是 除了少数特殊的医学中心外，通常其病患来源都有一定 的区域性。 “人人享有卫生保健”的重要基础是“健康的社区,社区卫生服务,是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为目的、社区为范围、需求为导向，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的基层卫生服务,六位一体,社区卫生服务的概念： 需求为导向

7、高危和脆弱人群为重点，融防、医、保、康、教和计划生育技术指导六位一体的，经济、有效、方便、综合、连续的基层卫生服务,政 府 领 导,社 区 参 与,上级医疗机构指导,基层医疗机构为主,合理使用 卫生资源和 适宜技术,中心 -健康,范畴-社区,单位-家庭,社区卫生服务的内容、任务和对象 1.内容： 保险支付 政府购买 消费者投资 图1 社区卫生服务包括的主要内容,特需卫生服务 公共卫生服务 （全科医生和防保人员提供）（预防保健人员为主提供,基本医疗服务 （全科医生为主提供,基本公共卫生服务,卫生信息管理与收集 健康教育 疾病预防、控制与管理 重点人群保健 社区康复服务 计划生育技术咨询服务,基本

8、医疗服务,常见病、多发病诊疗、护理 诊断明确的慢性病治疗 现场应急救护 家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务 转诊服务 康复医疗服务 卫生行政部门批准的适宜医疗服务,综合起来，能胜任以下工作,社区常见病、多发病的诊疗 急危重病人的院前急救、转诊 社区重点人群的保健、管理 社区慢性病人的系统管理 提供家庭病床 健康教育 基本的精神卫生服务 社区康复 计划生育技术指导 信息系统的建立与管理 通过团队合作进行卫生防疫、PHC等,双脚：社交能力,社区 家庭,右手：预防,心：对病人的同情心、爱心、 事业心、上进心,嘴：敏捷的交谈者和终身学习者,耳：耐心的倾听者,眼：细心的观察者,脑：整体医学观,鼻

9、：敏锐的发现者,脊柱：诊疗能力,左手：保健和康复,全科医生画像,左腿,右腿,社区卫生服务,健康人群,亚健康人群,高危人群,重点保健人群,病 人,2.对象,3.任务,提高人群健康水平,提高人群健康水平,延长寿命,改善生活质量,创造健康社区,通过健康促进改变 生活方式和行为创 建健康人群健康环 境的健康社区,保证区域卫生规 划、卫生体制改革、医疗保 险制度的改革,社区卫生服务,医院服务,医疗活动的场所,社 区,以社区为基础-以人为本 照顾、关怀,服 务 场 所,医 院,以医院为基础-以疾病为中心 治愈疾病、解决 疑 难 问 题,改革 城市卫生服务体系 积极发展社区卫生服务 逐步形成功能合理、方便

10、群众的卫生服务 网络,社区卫生服务的观念更新,社区卫生服务的特征 1.第一线的服务 2.综合性服务 3.持续性服务 4.协调性服务 5.可及性服务,6.以家庭为单位 7.以社区为范围 8.以生物心理社会医学 模式为基础 9.预防为主 10.团队合作的工作方式,社区卫生服务的特点 强调服务的场所必须在社区，并成为社区的一部分 服务的目标必须以社区居民需求为导向 服务的内容不仅是疾病的治疗，而是集预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的全方位服务 服务必须是居民在经济上能够承担得起的，而且能够方便、及时地得到的,社区医学服务与社区卫生服务,社区医学服务： 以公共卫生人员为核心（国

11、外） 社区卫生服务： 以全科医生为核心（我国,第二节 影响社区人群健康的因素,影响人体健康的因素 环境因素对健康的影响 生物因素对健康的影响 生活方式对健康的影响 健康照顾系统对健康的影响,影响人体健康的因素,一切生物总是通过调节自身，以适应不断变化的环境，同时也在不断改变着环境的状态，这种动态的平衡称为生态平衡。 主要有环境因素、生物因素、生活方式因素和健康照顾系统,环境分类,自然环境,社会环境,直接,间接,围绕人类周围的 空间及存在的因素,影响人类健康、生存发展,化学因素,物理因素,生物因素,附载在介质中 可在介质间转移,环境因素,35,社会经济环境,个人收入和社会地位 文化背景和社会支持

12、网络 教育 就业和工作条件,生物因素对健康的影响,传染性疾病对健康的影响：如甲肝、乙肝、禽流感等 慢性病对健康的影响：如高血压、糖尿病、类风湿、慢阻肺等 遗传病对健康的影响,生活方式对健康的影响,吸烟：相关疾病肺癌、支气管炎、肺气肿、冠心病等；吸烟者患癌症的危险度是不吸烟者的10-15倍 酗酒：可诱发病重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等； 饮食不当： 缺乏体育锻炼： 药物滥用： 不良性行为,4.卫生服务,卫生服务尤其是维持和促进健康、预防疾病和损伤、健全的卫生机构，完备和质量保证的服务网络，一定的经济投入，公平合理的卫生资源配置，以及保证服务的可得性，对人群健康有着重要的促进作用,第三节 社

13、区诊断,一、社区诊断的定义、目的和意义,二、社区诊断的步骤,何谓社区诊断,诊” ，即对所管辖的社区进行调查研究： “断”是在“诊”的基础上产生的对社区目前存在的问题、产生这些问题的原因及如何预防等等的判断。 对社区的调查研究同样包括三方面的内容： 1、采取信息（访谈、建档）； 2、分析信息（数据的产生、数据之间的关系） 3、客观的判断,社区诊断（communitiy diagnosis）是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织结构、政策和资源现状进行确定的过程,1.定义,一、社区诊断的定义、目的和意义,社区诊断,临床诊断,诊断对象,诊断问题,诊断方

14、法,诊断结果,社区群体,单个居民,综合资料，运用社会学、流行病与卫生统计学等方法调查分析,依据病史、体格检查、医学检查进行临床推理,社区人群主要健康问题,个体的症状和体征,确定病名，找出病因，开处方，确定诊疗方案,发现社区卫生问题，找出原因，制定社区干预计划,临床诊断,流行病学诊断,社区诊断,对象,目的,病人个体,疾病的治疗,群体,疾病的群体防治,社区人群， 生产生活环境,社区人群健康促进,1,明确社区的主要健康问题,2,3,4,确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素,为社区综合防治效果的评价提供基线数据,寻找影响社区居民健康的主要原因和影响因素,为社区综合防治效果的评价提供基线

15、数据,为社区综合防治效果的评价提供基线数据,4,社区诊断是社区卫生服务工作的第一步。 根据社区诊断的结果，制定切实可行的社区卫生计划，治理社区卫生问题，所以社区诊断又是开展社区卫生服务的前提,明确以下几个问题,为什么要做社区诊断,社区诊断的主要内容,怎样进行社区诊断,为什么要做社区诊断,卫生部全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案提出，社区应进行社区诊断，并以此为基础制定慢病综合防治规划,社区诊断、确定优先顺序,评价,组织、实施,首先处理哪个问题,准备解决什么问题,如何了解计划是否有效的实施,如何应用现有资源来组织一个服务计划,卫生服务的工作周期,目标,社区动员,成立社区支持组织,2.社区诊断的

16、内容,内容,社会人口学诊断,管理与政策诊断,教育与组织诊断,行为与环境诊断,流行病学诊断,1、社区特点,社区类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区,地形、地貌、地理位置,自然资源,风俗习惯,2、人口学特征,静态人口,动态人口,人口数量：绝对数（户籍数）； 相对数（居民+流动人口,人口构成：年龄、性别、职业、文化 程度、民族、就业人口、抚 养人口、医学敏感人口,人口增长率：自然增长率（出生率、死亡率） 社会增长率（迁入率、迁出率,构成变化率：人口发展趋势（如老龄化,人口学指标,人口总量 性别比 年龄结构 人口负担系数,静态指标,人口自然增长率 出生率 总和生育率 总生育率,动态指标,人群健

17、康状况主要指标,粗出生率,年龄别死亡率,粗死亡率,婴儿死亡率,5岁以下儿童死亡率,孕产妇死亡率,新生儿死亡率,死因别死亡率,发病率,死因别构成比,患病率,新生儿低体重百分比,平均期望寿命,残疾率,3、 经济状况,人均收入,医疗费用支付方式和比例，等等,1、传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位,2、人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征,3、居民疾病现患情况：人群慢性病现患率及其顺位；居民两周患病情况分析；年龄、性别比不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别比不同病因就诊率与日门诊量排序,4、疾病负担状况：不同病因的寿命损失年(YLLs)；残疾生存人年(YLD

18、s)；残疾调整生存人年(DALY)；残疾现患率,新指标（综合指标,减寿人年数（potential years of life lost , PYLL） 无失能期望寿命(life expectancy free of disability, LEFD) 健康期望寿命(active life expectancy,ALE) 伤残调整生命年(disability adjusted life year,DALY,PYLL -减寿人年数,含义：某一人群在一定时间内（1年）在目标生存年龄（70或期望寿命）内死亡而使寿命损失的总人年数。 意义：某死因对一定年龄的某人群寿命损失和危害程度。 PYLL越大，过早

19、死亡危害性越大（死亡时年龄轻者权数大，PYLL值大,LEFD -无失能期望寿命,含义：LEFD指以残疾作为观察终点的期望寿命。 计算原理：寿命表，扣除处于残疾状态下所耗的平均期望寿命。 意义：反映一个国家（地区）社会、经济发展和人民生活质量的综合水平,ALE-健康期望寿命,含义：以生活自理能力丧失率为基础计算而得的活动期望寿命（ALE-active life expectancy)。 意义：客观反映人群生存质量；有助于卫生政策与卫生规划的制定,DALY-伤残调整生命年,含义：DALY（disability adjusted life year)是指疾病死亡损失健康生命年与疾病伤残（残疾）损失健

20、康生命年相结合的综合性指标。 意义：评价疾病负担，DALY越大，负担越重；评价卫生规划及其实施效果,5、社区特殊健康问题：损伤与中毒情况；居民或病人的生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担状况,6、卫生服务需求与群众满意度：居民对卫生服务的需求；卫生服务的及时性、可达性和群众的满意度,1.社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状,2.常见与慢性病有关的危险因素分布现况,3.自然环境,4.工作、生活环境,1.社区行政管理组织、机构及其功能分工,2.教育与文化环境,3与社区卫生服务相关的主要组织或机构,4社区组织中可能遇到的问题,5.卫生服务提供系统的诊断,1、现有社会大环境卫生政策,2、现

21、有社区卫生 政策,3、现有社区发展 政策,4、特定疾病的预防和控制政策,5、管理：经费，人力，物力，时间，硬环境；管理和协作如何,6、卫生防病资源及可 利用的状况分析,社区诊断的内容,二、社区诊断的方法与步骤,拟定调查计划 实施调查，收集资料 整理资料 分析资料 确定社区主要健康问题 确定优先解决的健康问题 作出社区诊断报告,一）确定需要的信息,What 什么疾病在威胁社区人群生命和健康 Who 主要受累的人群为何者 Where 哪些地区患病的危险性特别高 When 该病在时间分布上有何特点 Why 导致该病的直接、间接原因何在 How 如何解决这些问题,二）收集信息,信息的收集是社区诊断的基

22、础，只有完整、可靠的信息才能帮助作出正确诊断 1.信息来源的途径： 利用现存资料 专项调查（一时性资料） （1）现存资料包括： 统计报表 经常性工作记录： 病历、健康检查记录 以前做过的调查,第一类：现有资料,2)专项调查及方法： 在开展任何一个调查前，首先要明确以下问题： 需要什么信息 从现有资料中能否得到 向谁做调查 到什么地方去做调查 调查什么 用什么方法调查 可能的结果是什么 结果有什么作用,调查方法 （1）定性调查方法： 地图法(mapping) 深入访谈（in-depth interviewing） 专题小组讨论(focus group) 选题小组(nominal group di

23、scussion) 德尔非法 (delphi technique) 参与式观察（participatory observation） 案例调查（case studies） （2）定量调查方法 抽样调查 普查,定性调查方法,绘制简单的地图或在当地已有的地图上，将有关的信息或内容在地图上标出来。了解某社区某现象的特点及其与周围环境的关系。 可以由研究人员操作，也可以由当地熟悉情况的人操作,地图法,深入访谈法,调查员带着一个或几个问题去征求某些人的意见和看法。 1.要点 确定调查对象； 列出访问提纲； 询问开放式的问题； 记录,2.优点 被采访者感到轻松自在 采访者对谈话主题、提问顺序可以控制 可及

24、时修正、调整要问的问题 对模棱两可的问题可深入探讨 对复杂的问题可得到较好的结果 3.缺点 匿名性差；交谈容易离题； 易受采访者态度影响产生偏性,小组工作法,是一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排出顺序来,1.操作程序 参加者6-10个人组成一个小组 主持人给出要讨论的问题 互不交谈，每人在纸上列出他认为重要的几项 每人交出写的东西，由一个人统一写在一张大纸 或黑板上 每人向大家解释自己写的每一项 再每人发一张纸，从小组列出的所有项目中挑出 自己认为重要的几条，排出先后顺序，并将每项 按1-10给分，最重要的给10分，其次给9分，最 不重要的给1分 收上来

25、每人的评分结果，主持人将结果统一按分 排序，代表了小组的共同意见,2.优点 每个人都有平等表达意见的机会 每个人都要积极参与，提出自己的看法 受他人的影响较小 每个讨论都有一个肯定的结果 3.缺点 受文化水平的制约,小组工作法（Practice,将班级作为一个社区，你认为目前影响该社区成员健康的主要危险因素有哪些,专题小组讨论,它是根据研究目的，确定要讨论的主要问题，一小组调查对象在一个主持人的带领下，用大约一个半小时的时间，围绕主题进行讨论，由记录员现场记录，这种形式叫“专题小组讨论,1.主持人 讨论能否成功，主持人的作用非常关键，对主持人有以下的要求： 受过训练并有一定经验 熟悉本研究，了

26、解当地情况 鼓励和启发大家讨论 对不同性格的人采用不同的技巧 能调整和控制讨论 发现重要信息，进行深入探索 认真倾听，不妄评议 善于运用非语言性动作（目光、点头、微笑等,2. 记录员 讨论中，记录员是观察者，记录讨论的情况，内容应包括： 讨论的日期、地点、起止时间； 简单介绍会场的环境 参加人数、人员构成及主要特点； 讨论的气氛及讨论情况 记录每个人的发言； 记录非语言性动作，例如：大笑、愤怒等情绪反应,3. 参加对象 参加小组讨论的人，来自工作需要的目标人群。 8-10人一组 具有尽可能相同的背景如，年龄、文化、职业等 最好彼此之间不熟悉,5. 注意事项 会场选在与会者感到轻松没有压力的地方

27、 讨论时间以一个到一个半小时为宜； 会场座位方式以围坐的形式最好 准备一些茶水和糖果； 相同的内容至少需要两个以上的小组讨论,德尔菲法依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生关系，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果。这种方法具有广泛的代表性，较为可靠,德尔菲法,德尔菲法的实施步骤,1）组成专家小组。按照课题所需要的知识范围，确定专家。不超过20人 （2）向所有专家提出所要预测的问题及有关要求，附上有关的所有背景材料，同时请专家提出还需要什么材料。然后，由专家做书

28、面答复。 （3）各个专家根据他们所收到的材料，提出自己的预测意见，并说明自己是怎样利用这些材料并提出预测值的,4）将各专家首次意见汇总，进行对比，再分发给各位专家，让专家比较自己同他人的不同意见，修改自己的意见和判断。或把各位专家的意见加以整理，请身份更高的其他专家加以评论，再把这些意见送给各位专家，以便参考后修改意见,5）将所有专家的修改意见收集起来，汇总，再次分发给各位专家，做第二次修改。收集意见和信息反馈一般要经过三、四轮。在向专家进行反馈的时候，只给出各种意见，但并不说明发表各种意见的专家的具体姓名。这一过程重复进行，直到每一个专家不再改变自己的意见为止。 （6）对专家的意见进行综合处

29、理,定量调查方法,研究者用问卷对所研究的社会现象进行度量，可收集到丰富可靠的资料。问卷是指为调查研究所设计的，以提问的方式表达问题的形式,1.问卷设计类型 开放型问卷：“您如何看待全科医生培训的问题？” 封闭型问卷：“您认为吸烟有害吗？ A有 B 无 C无所谓 混合型问卷：如考卷 2.问卷内容 说明信；填表说明；问题部分； 编码表格 3.注意事项： 问卷尽可能简洁；语言通俗易懂；敏感问题放在最后,资料来源 地图分析 非正式访谈 定性调查 选题小组 专题小组 专题调查 摄影法 结构式访谈 定量调查 现场自填 信访 电话访谈,统计报表 居民健康档案 现有资料 经常性工作记录 医院病历记录 以前做过

30、的调查 卫生监测记录,数据的整理,流行病学分析,简单的统计分析,资料 整理和分析,三）分析信息,现有资料的应用时应注意： a 评价不同年代的资料所选择的诊断标准是否一致; b 原收集资料的目的是什么，与本次社区诊断目的是否一致，收集资料有无先天缺陷，如缺失指标或缺失数据； c 现有资料的完整性； d 数据覆盖人口面和代表性等,定量资料应用时应注意评价内容： 应从 a.调查表设计 b.调查员培训与质控 c.被调查者应答态度 d.调查环境控制 以确定收集到的数据质量是否合格可靠,定性资料应用时应注意评价内容： 重点看访谈对象的态度与合作程度，访谈环境，主持人访谈技巧及记录质量，以此来评价访谈资料的

31、质量,1.发现的社区主要健康问题,引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位,潜在寿命损失的主要原因,本社区发病、死亡情况严重于全国水平的疾病,主要危险因素，包括行为和非行为危险因素,a,b,c,d,四）社区诊断,1） 依据对人群健康威胁的严重程度排序 该病致残、致死率高； 该病受累人群比例大； 与该病相关的危险因素分布广； 该行为与疾病结局关系密切,2.确定优先干预的内客,2） 依据危险因素的可干预性排序 该因素是明确的致病因素； 该因素是可测量、定量评价其消长的； 该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益； 该因素的干预措旋是对象所能接受的,操作简便的； 该因素的干预费用应是低度的,2.确定

32、优先干预的内客,3)需优先解决的健康问题的判断： a 考虑其重要性及可改变性 b 可行性 （社区能提供的资源和解决问题的能力） 方法：可反复地运用小组选票的方法或归因法。 归因法：即根据这种行为是否根植于文化、社会关系和生活方式之中，以前曾试图改变是否取得成效，以及这些影响改变行为的诸因素权重来进行综合评价,例 行为诊断的步骤,a.区分引起健康问题的行为原因与非行为原因 比如，引起心血管病的危险因子为吸烟、过量饮酒、高脂饮食、静坐生活方式，这些都属于行为因素。而性别，年龄、家族心脏病史则属于非行为因素；高血压、高血清胆固醇和肥胖与饮食行为有关， 精神紧张与处于喧杂环境工作、人际关系紧张、缺乏锻

33、炼等行为有关,b 制定所要采取行动的行为目录 通常将行为分为预防性行为与治疗性行为两类。比如，降低心血管疾病相关的行为目录为： (1)预防行为： 保持或达到理想的体重； 戒烟(或不吸烟)；不酗酒（或不饮酒）。 (2)治疗行为：决定是内科治疗，还是外科治疗； 遵守约诊； 遵医服药,c.按重要性和可行性将行为分级 d选择目标行为 选择重要且可变性大和重要且可变性小的行为作为目标行为,重要,不重要,可变性大,可变性小,e 确定行为目标 通过行为诊断确定了靶行为之后，就要把它转化成为行为目标。每一项行为目标必须回答：(1)谁(Who)是期望其行为发生改变的人；(2）要求改变的行为是什么(What)；（

34、3)期望改变的程度是多少(How much)；(4)预期在什么时期(When)能完成这样多的行为改变。 比如，靶行为是吸烟，行为目标是A县20-35岁年青人在两年后吸烟率下降20,诊断报告格式：没有一个固定格式，一般包括： 社区基本情况 调查内容 调查方法 调查人群 调查结果 发现的主要问题及原因 解决问题的策略和方法,三 、社区诊断报告的撰写,诊断报告一般格式,题名 作者及单位 （摘要） （关键词） 前言/背景 资料与方法,社区诊断结果 社会学诊断 流行病学诊断 行为与环境诊断 教育学与组织诊断 管理与政策诊断 社区诊断小结 参考文献,报告题名,要求醒目、简洁和确切 常用“*社区诊断报告”的

35、形式 前半段为该社区的规范行政名称 用字不宜超过20个汉字 尽可能少用副标题,牡丹江市#社区诊断报告,摘 要,对整篇诊断报告的浓缩提炼和准确概括 一般分为目的、方法、结果和结论 以第三人称编写 中文不超过400个字，英文不超过250个单词为宜 不应作为报告的补充、注释和总结 不可加进诊断报告内容以外的解释和评论,关键词,表示全文主题内容、信息等单词或术语 适应于计算机自动检索的需要 可直接从题名和报告正文中提取 3-8个左右为宜 “诊断报告”可作为关键词,前言/背景,用以说明开展社区诊断的理由 扼要介绍相关领域的历史与现状 注意避免写成文献综述,材料与方法,现有资料的收集方法：如咨询社区领导、

36、疾控中心和卫生服务机构人员和居民，查阅现有文献、专题调查、统计报表、体检记录等，并阐述方法可靠性 定性调查方法：如专题小组讨论、个人访谈、参与式评估和信访对象、内容、记录、分析和处理方法 定量调查方法：样本来源、调查对象纳入标准、调查问卷设计和内容、预调查、调查员选择和培训等 数据处理与统计分析方法 质量控制策略,社区诊断结果,整篇诊断报告的核心和价值所在 如实、具体、准确地介绍各种数据分析结果和信息 应用文字叙述和统计图表相结合的形式 详细、确切，合乎逻辑顺序 可以分段落描述，加小标题,社会人口学诊断,社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村社区）;地形、地貌、地理位置；自然资源；风俗习惯

37、；传统文化；宗教信仰 人口学特征：静态人口数量（户籍数、流动人口数）、构成（年龄、性别、职业、文化、民族、抚养和医学敏感人口）；动态人口人口增长率（自然增长率、出生率、死亡率）、社会增长率（迁入、迁出率）、构成变化率（人口发展趋势、老龄化） 经济状况：人均收入、居住密度、卫生经费比例、医疗费用支付方式和比例等 其它：失业率、教育率、适应度和满意度、性别比例等,流行病学诊断,居民死亡情况：传染病、慢性病和伤害的死亡率、死因构成和死因顺位 居民疾病现患率：各种疾病（年龄别、性别）患病率、发病率及其顺位 疾病负担：各病种寿命损失年(YLLs)、伤残生命年(YLDs)、伤残调整生命年(DALY)、伤残

38、率、病人生活质量和疾病经济负担等,行为和环境诊断,疾病主要危险因素流行：吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不合理膳食，生活与工作紧张度等 居民健康相关行为：自我保健行为、预防性活动、依从性（知晓率、服药率、控制率）和就医行为 社区物理环境：居住密度、卫生设施、饮用水、空气质量、生活用燃料、环境污染、文体设施、食品供应和无烟环境等 卫生服务环境：卫生服务设施、卫生服务提供能力和方式、服务的及时性、可及性和群众满意度,教育学和组织诊断,倾向因素：居民疾病相关知识和态度、对开展疾病防治的态度 促成因素：实现行为的技术资源，如保健设施、个人健康技能、法律政策支持、领导重视等 强化因素：社会风气、家人和社区支持

39、等 组织情况：社区管理组织机构、疾病防治需要依靠/动员的组织机构（功能、特征、作用、关键人物）等,管理和政策诊断,政策情况：国家政策、地方法规、单位或社区规定的相关内容和实施情况，如社会经济发展政策、社区卫生政策、慢性病防治政策、群众卫生服务利用的政策、对卫生人员的政策（受益面、受损面和实际覆盖率等） 管理体系：社区行政管理体系，现有资源（经费、人力、物力、时间、硬环境）评估，卫生资源及可利用状况分析,社区诊断小结,结果的逻辑延伸，对主要诊断结果的理论性分析，从广度和深度上丰富和提高对诊断结果的认识，通过对结果的阐明论证，引出恰当的讨论，为建议提供理论上的依据 可涉及的内容很多，如反映的主要公

40、共卫生问题及其影响因素、与国内外有关情况和理论解释的异同及其原因、社区中尚待解决和首要解决的问题、今后的建议与展望以及调查方法的优缺点、样本的代表性等,参考文献,引用正式发表文献或档案资料（专利文献）等 选近10年的新资料，在文中用方括号注明序号 统一格式要求： 期刊类文献:序号 作者(有3位作者，3位作者均写出，超过3位后加等).文题.刊名，年，卷(期):起页-止页。 书籍类文献:序号 主编者.书名.卷次.版次(第一版可省略).出版地:出版者，出版年份.起页-止页,诊断报告撰写技巧,题名尽量避免使用标点符号，不使用不规范符号、简称、缩写及名称等 关键词首选中文主题词表和MeSH等词表中的规范

41、性词语 不要将结果、讨论写入前言 不要把未经统计学处理的数据及实验原始记录全部列出，与诊断报告无关的资料不必详细罗列，但相反的结果应如实反映 讨论要着重于有意义的诊断结果而非泛泛而谈，避免与前言、方法、结果重复，建议要具体实际,诊断报告撰写技巧,图表制作要简明扼要，一个表一个中心 图表应有序号和标题，常规应用三线表 制图要突出重点，充分表达主题，图形简单、结构合理、符合统计学与规范化要求 图表文字说明要简明规范 要注意图形与文字描述一致，不能根据想象和趋势延伸曲线图,诊断报告撰写技巧,如何确定要优先解决的健康问题？ 普遍性（发病率和患病率）、严重性（病死率、残疾率）、可预防性、领导和群众支持

42、如何确定要优先干预的危险因素？ 流行率高、与主要健康问题高度相关、可变因素、领导和群众支持 教育学诊断要明确各不同人群的教育问题，属于三个因素的哪类，要采取什么帮助 如开展戒烟活动，目标人群处于不同的认识和行为阶段，采取针对性教育,一、相关资料来源,1社区基本资料：由社区居民委员会、街道办事处提供； 2社会、经济、环境与人口资料来源于区统计局； 3患病资料来源于社区各医疗卫生机构的统计资料及对居民的健康调查； 4居民出生及死亡资料来源于区社区生命统计资料； 5居民危险因素和不良习惯通过对社区居民的调查和健康档案资料,举例,二、社区的基本情况,1社区类型：X X X为某市某街道办事处居民社区。

43、2地形、地貌、地理位置。 如：位于某城市东南边，辖区范围X X平方公里，有街道X X条，平原地貌，常年主导风向，水源状况，有无主要污染源等。 3社区产业，经济状况：社区的支柱产业，产业的结构类型，国民收人、居民收入等。 4风俗习惯：如饮食习惯、运动习惯、闲暇时间消费等。 5社区内居委会数、单位数、户数；总人口数、育龄妇女数、流动人口数,三、社区人群一般情况及健康状况,一）社会人口学特征 1人口总数、总户数、性别及民族情况,表1 x x社区性别及民族构成(,2年龄构成：用图表表示以下年龄段构成,3社区15岁以上人口婚姻构成,4社区15岁以上人口文化程度构成,5社区15岁以上人口职业构成,6居民家

44、庭人均年收入及支出情况：人均年收入： 元，人均年支出 元。 7居民医疗保障状况构成：城镇基本医疗保险： %，自费 %，商业保险 %，其他 %。 8. 残疾人情况：x x社区有残疾人 名，其中智残 人，肢残 人，视残 人，听残 人，语残 人，精神残 人，其他 人,二）社区慢性病患病率顺位,三）影响居民健康的危险因素及不良行为情况,四）体育锻炼情况,五）人口出生率、人口自然增长率，死亡率情况：(区卫生局提供区里总的情况,六）社区卫生有关政策及政府支持社区卫生工作情况：国家十部委印发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见、国家十一部委印发了关于加快发展城市社区卫生服务的意见，XX省政府颁发了XX省社区卫生服务管理办法，XX市人民政府把社区卫生服务工作列为为民办实事之一，市卫生局为举办社区卫生服务机构给予优惠政策，政府配置社区卫生服务机构一些医疗设备，城区政府开展创建全国示范区活动，街道、社区对社区卫生服务工作比较支持，与社区卫生服务机构协作较好,四、社区的主要卫生问题,通过对以上资料和数据分析表明，该社区的主要卫生 问题是： （一）疾病谱排序以高血压、糖尿病、脑血管病、消化系统疾