常用检查及特殊检查.ppt

1、妇产科常用特殊检查,第一节 妊娠试验,利用绒毛膜促性腺激素（HCG）的免疫学特点，检测受试者体内HCG水平的方法。HCG主要由合体滋养细胞分泌，可由受试者血清或尿液中测出。可协助诊断早孕及与妊娠有关的疾病，如异位妊娠、滋养细胞疾病等,免疫测定法,第二节 女性生殖道细胞学检查,阴道脱落细胞主要来自于阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。 阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道脱落细胞可反映体内性激素水平,一、涂片种类及标本采集,二、正常阴道脱落细胞的形态特征,1、鳞状上皮细胞 阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层。 2、柱状上皮细胞 又分为宫颈粘膜细胞

2、、子宫内膜细胞 3 、非上皮成分：吞噬细胞、血细胞等,鳞状上皮组织学与细胞学对照模式图,三、阴道脱落细胞在内分泌检查方面的应用,阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激 素水平成正比。 雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。 因此，观察阴道鳞状上皮细胞底、中、表层 细胞的比例，可反映体内雌激素水平,成熟指数：底层/中层/表层三层细胞的百分比， 是阴道细胞学卵巢功能检查最常用的指标。 在卵巢功能低落时涂片出现底层细胞： 轻度低落底层细胞20； 中度低落底层细胞占2040； 高度低落底层细胞40,四、阴道脱落细胞在妇科肿瘤诊断上的应用,阴道细胞学诊断的报告形式,巴氏级：正常阴道涂片。 巴氏级：炎症。

3、 巴氏级：可疑癌。 巴氏级：高度可疑癌。 巴氏级 ：癌,五、TBS分类法及描述性诊断内容,目的：使宫颈/阴道细胞学的诊断报告与组织病理学术语一致，使细胞学报告与临床处理密切结合。 1988年美国制定阴道细胞TBS命名系统。国际癌症协会于1991年对宫颈/阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法,TBS描述性诊断内容,1、感染 2、反应性和修复性改变 3、鳞状上皮细胞异常 4、腺上皮细胞异常 5、不能分类的癌细胞 6、其他恶性肿瘤细胞 7、激素水平的评估（阴道涂片,第三节 子宫颈粘液检查,原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而发生周期性变化,方 法,擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌 物用干燥的长吸

4、管或长无齿钳 伸入宫颈管1cm，缓慢拉出，观察其拉丝度。 再将粘液置于玻片上，干燥后 显微镜检，了解粘液结晶的形态,子宫颈粘液检查,椭圆体,不典型结晶,较典型结晶,典型结晶,临床意义,月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。 月经停闭：持续的典型结晶，提示雌激素水平过高。无结晶或仅有不典型结晶，提示雌激素水平过低。正常变化，卵巢功能良好，原因在子宫。 妊娠期：持续的椭圆体，无羊齿状结晶,第四节 基础体温测定,原理：女性排卵后，在孕激素作用于体温中枢能使体温升高。 目的：监测有无排卵，测定早孕。 方法：每日睡醒后，在清醒状态及无任何活动的情况下，将体温表含在口中，置于舌下5分钟，测量当时的体温，

5、并将体温记录于表格中，绘成基础体温曲线表,基础体温测定的临床意义,双相体温：一般提示有排卵。 单相体温：基础体温始终处于较低水平（36.5C），提示无排卵。 持续高温相：体温升高后，持续在大于36.5 而不下降。若无任何药物影响，基础体温上升在37 左右大于18天，则提示怀孕,第五节 常用激素测定,雌激素、孕激素、雄激素、催乳素、卵泡刺激素、黄体生成激素是妇科临床上常测定的激素，现多采用放射免疫法测定，用以寻求不孕、月经失调等与内分泌紊乱有关的疾病。 绒毛膜促性腺激素的测定亦采用放射免疫法。用于诊断早期妊娠、先兆流产、异位妊娠、滋养细胞疾病的诊断、疗效观察及随访,FSH、LH,1.协助判断闭经

6、原因：FSH及LH低于正常，提示病变在腺垂体或下丘脑；FSH及LH均高于正常，病变在卵巢。 2.LH/FSH3 3.LH峰值：排卵前24小时 4.诊断性早熟：真性性早熟，FSH及LH呈周期性变化，假性则FSH及LH水平较低，且无周期性变化,PRL、HPL,一、PRL 1、高泌乳素血症。 2、垂体瘤。 二、HPL 妊娠晚期连续动态观察HPL可以监测胎盘功能,雌激素,1、监测卵巢功能 闭经原因：子宫性闭经激素水平正常；卵巢功能抑制雌激素水平偏低 诊断无排卵：雌激素水平无周期性变化 检测卵泡发育：药物诱发排卵 2、监测胎儿胎盘单位功能,孕激素、雄激素,1、孕激素 了解卵巢排卵、黄体功能、胎盘功能、病

7、理妊娠等 2、雄激素 卵巢男性化肿瘤、PCOS、肾上腺皮质增生或肿瘤、女性多毛症、达那唑等类雄激素药物时需要检测雄激素,第六节 妇科超声检查,超声检查为无损伤检查，可重复使用。 妇产科B超用于确定早期妊娠，诊断异常妊娠，了解正常妊娠的胎儿发育情况等；了解盆腔内生殖器官的情况，诊断生殖器官肿瘤、炎症、子宫内膜异位症、卵泡发育情况等；了解计划生育措施等,腹 超,阴 超,正常子宫及双侧卵巢,早期妊娠,中期妊娠,第七节 影像学检查,包括X线、CT、MRI等检查。 X线平片检查、子宫输卵管造影术、盆腔充气造影,子宫输卵管造影术,原理：将X线显影剂注入子宫腔及输卵管，通过X线透视和拍片，以了解子宫腔及输卵

8、管的情况，借以协助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞的部位,适应证,不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况； 确定生殖道畸形的类别； 原因不明习惯性流产； 寻找子宫异常出血的原因； 疑为腹腔妊娠或盆腔肿块与子宫境界不清,禁忌证,月经期、子宫或宫颈出血； 急性或亚急性生殖器官炎症期； 碘过敏者； 发热，或有严重全身疾病者； 停经尚未排除妊娠者； 分娩、流产、刮宫术或产后6周内,方 法,术前应作碘试验，并排空大小便。取膀胱截石位，常规消毒铺巾，作双合诊后以阴窥暴露宫颈，消毒宫颈，钳夹固定宫颈，用通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定后，接装有20ml造影剂的注射器，在X光透视下缓慢推注，此时

9、摄片一张；一定时间后复查造影剂的离散情况,临 床 意 义,正常图像 宫腔呈倒三角形，双输卵管影长而弯曲，15分钟复查，可见造影剂涂布盆腔内呈云雾状弥漫散开。（若用碘油作造影剂则24小时后复查。） 输卵管阻塞 复查时，盆腔内未见造影剂涂布；若有输卵管积水，则见输卵管远端扩张，造影剂积聚其中。 子宫畸形 单角或双角子宫等。 子宫及输卵管结核 宫颈管呈锯齿状不平，宫颈可有粘连，变形，输卵管形态不规则，呈棒状或串珠状。 子宫粘膜下肌瘤 宫腔内有充盈缺损。 恶性葡萄胎或绒毛癌 病变侵入宫肌层时可见龛影,注意事项,月经干净后37天内进行，且经后无房事； 术前体温应低于37.5C。 术后注意预防感染，禁房事

10、与坐浴两周。 注入造影剂前必须排空通液头及注射器中的气体，以免造成假性充盈缺损而误诊。 术前可肌注阿托品0.5mg，预防输卵管痉挛。 术前尽量排空大便，以防肠管显影影响造影效果,双侧输卵管通畅,双侧输卵管近端阻塞,单角子宫,鞍形子宫右输卵管峡部阻塞左输卵管远端积水,盆腔充气造影,注气于腹腔，使盆腔器官周围充盈气体，经X线摄片对比而出现盆腔器官的正常与病理状态，也可同时并用子宫输卵管造影，以明确盆腔器官病变的准确部位。 近年B超检查及腹腔镜检查已逐步取代该项检查,适应症,1. 肥胖妇女或未婚者疑有盆腔肿块双合诊或肛诊不能查明者。 2. 盆腔肿块经双合诊或肛诊不能除外卵巢肿瘤者。 3. 疑有内生殖

11、器发育不全或畸形者，如先天性无子宫或两性畸形,思考,患者，女，47岁，不规则阴道出血3月来诊，宜作什么检查，为什么,第八节 诊断性刮宫与分段刮宫,诊断性刮宫：简称诊刮，其目的是刮取宫腔组织物作病理检查协助诊断。 分段刮宫，即分段诊刮：对同时疑有宫颈管、子宫内膜病变时，需对宫颈管及宫腔分步进行搔刮,适应证,子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜病变； 怀疑宫颈管癌变者； 功能失调性子宫出血者，除了解子宫内膜的变 化及对性激素的反应外，还起到止血作用； 闭经，疑有卵巢功能不佳，宫腔粘连或排除子 宫内膜结核等； 不孕症,诊断性刮宫方法,取膀胱截石位，常规消毒铺巾后妇检，窥阴器暴露宫颈，常规消毒宫颈，钳夹

12、宫颈前唇，探宫深，用小号刮匙自宫底至内口，顺序刮宫一周，观察刮出物的性状，标本装入10%甲醛溶液中固定并送病检,注意事项,分段诊刮术，应先诊刮宫颈管后才探宫深。 为排除宫内膜病变，了解卵巢功能和黄体功能者诊刮应选择在月经来潮前3天至来潮后6小时，或出血量多时进行；若为确定是否黄体萎缩不全，应在月经第56天进行； 操作时慎防子宫穿孔； 术后预防感染，禁房事和坐浴两周,子宫内膜活组织检查,原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性的改变。 目的：了解卵巢功能。 方法：同诊刮术。一般在经前12天至月经来潮6小时内刮取内膜，亦可在月经第5天刮取。 临床意义： 经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排卵

13、；若为增生期子宫内膜，说明无排卵。 月经第五天取内膜，若分泌期与增生期共见，说明黄体萎缩不全,第九节 宫颈活组织检查,取部分宫颈组织做病理学检查确定病变性质。有 点切法、宫颈管搔刮术、宫颈锥切术。 适应证 细胞学检查巴氏级以上者； 宫颈可疑癌者或特异性炎症者。 禁忌症 急性生殖道炎症者,点 切 法,方法：取膀胱截石位，常规消毒后，阴窥暴露宫颈后，消毒宫颈，宫颈钳钳夹固定宫颈，用活检枪检取组织，如有出血，局部填塞纱布以压迫止血。标本放入装有10%甲醛溶液的瓶中送检,注意事项 在病变明显处取材，亦可用复方碘着色浅处取材，若病变不明显，则在鳞柱上皮交界处取材；最好在阴道镜下取材。 多点取材，取3、6

14、、9、12点，并分别送检；活检标本除应包括上皮及足够的间质，组织大小以0.20.3cm直径为宜； 24小时后可取出填塞的纱布，观察有无宫颈出血； 月经来潮前一周不宜作宫颈活检； 术后注意预防感染，禁房事一个月,宫颈管搔刮术,用以确定宫颈管内有无病变或癌灶是否已侵犯宫颈管。 方法：用小刮匙伸入宫颈管全面搔刮l2周，标本送病理检查。也可使用宫颈管刷取代宫颈刮匙,宫颈锥切术,适应证 宫颈脱落细胞检查多次异常，而宫颈多处活检及分段刮宫均未发现病灶者。 宫颈多点活检为原位癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围。 作为宫颈上皮内瘤样病变或重度糜烂患者的治疗手段,注意事项,用于治疗者，应在

15、月经净后37日内施行。术后6周探查宫颈管有无狭窄，2个月内禁性生活。 用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免破坏切缘组织，影响诊断,方 法,在病灶外或碘不着色区外0.5cm处做环形切口，斜向宫颈管呈锥状。根据不同的手术指征，可深入宫颈管12.5cm，呈锥形切除。 切除标本的12点处做一标志，标本以10甲醛固定，送病理检查,应用手术刀或电刀于子宫病灶外0.5一1cm处作环行切口，向颈管内倾斜行锥形切除，深度达宫颈内口以下,第十节 输卵管通液术,原理：从宫颈口向宫腔内注入无菌药液，如输卵管阻塞，药液不能通过输卵管进入腹腔，聚集于宫腔内并返流，患者有下腹酸胀不适感；如输卵管通畅，则液体能进入腹腔，返流

16、少且患者下腹无明显不适,适应证 不孕症，了解输卵管通畅情况； 输卵管再通术或成形术后，检查手术效果； 检查粘堵、电灼输卵管绝育术是否成功； 治疗输卵管粘膜轻度粘连，防止输卵管再通术后 吻合处粘连,禁忌证,阴道流血； 急性或亚急性生殖器官炎症期； 严重全身性疾病，如心肺功能异常， 不能耐受手术,操作方法,取膀胱截石位，常规消毒铺巾，作双合诊后以阴窥暴露宫颈，消毒宫颈，钳夹固定宫颈，用通水头堵紧宫颈外口或插入通液管并注气固定后，接装有20ml药液的注射器，缓慢推注，注意阻力大小、有无回流等情况,临床意义,输卵管通畅：注入药液20ml，无阻力，回流少； 输卵管阻塞：注入药液4ml，后阻力增大，回流

17、液体在10ml以上； 输卵管通而不畅：注入药液20ml，阻力较大， 回流少量，患者有下腹酸胀感,注意事项,月经干净后37天内进行，且经后无房事； 术前体温应低于37C； 所用生理盐水温度接近体温为宜； 防止液体外漏； 术后预防感染，禁房事与坐浴两周,第十一节 常用穿刺检查,经腹壁穿刺； 经阴道后穹隆穿刺,经腹壁穿刺术,适应证： 明确腹腔积液的性质； 鉴别贴近腹壁的肿物性质 ； 腹水过多者，可通过腹腔穿行腹穿放腹 水，必要时行腹腔内化疗,腹穿注意事项 腹腔内液体过少，无移动性浊音者；有多次腹腔手术史或疑有广泛粘连者不宜经腹壁穿刺； 穿刺过程中应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，密切观察呼吸

18、、脉搏情况，如有特殊不适时应停止操作； 放腹水时必须控制放液量及速度，不可过快、过多，以防腹压骤降。 一般一次放液不超过3000ml,经阴道后穹窿穿刺术,原理 阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻，后者为女性盆腔最低部位。后穹窿穿刺术通过经阴道后穹窿作腹腔穿刺，将腹腔内积液或积脓抽出，进行肉眼观察及实验室检查以明确诊断,适应证,疑有腹腔内出血者； 辨明子宫直肠陷凹积液的性质，或 抽取积液达到治疗目的,禁忌证,异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽量避免穿刺，以免引起感染。 疑有肠管与子宫后壁粘连者,经阴道后穹窿穿刺术,取截石位，阴窥暴露，消毒，钳夹宫颈下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿，用7号穿刺针接注射器

19、取与宫颈平行稍向后的方向，从后穹窿正中刺入23cm，开始抽吸，如抽不出液体，可边抽吸边退出注射器,临床意义,抽出陈旧性、暗红色血液，放置5分钟以上不凝固，提示腹腔内出血，多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂、其他脏器如脾破裂等； 抽吸为鲜血，放置4-5分钟血液凝固，考虑抽出血管内血； 抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓，应送检； 抽出小血块，多见于陈旧性异位妊娠； 明确子宫直肠陷凹积液性质，或贴近后穹隆肿块的性质； 超声介导下穿刺取卵,注意事项,针头不可进入过深，以免超过积液水平而吸不出液体，针头方向须与宫颈平行稍向后，以免针头刺入宫体或直肠。 穿刺未抽出血液，不能完全排除异位妊娠。内出血量少

20、，积血位置高或与周围组织粘连时，可出现假阴性结果,第十二节 常用内窥镜检查,阴道镜 了解外阴阴道宫颈的情况； 宫腔镜 了解宫腔的情况； 腹腔镜 了解腹腔的情况； 羊膜镜 观察妊娠晚期或分娩期羊水情况， 判断胎儿安危,阴道镜检查,利用阴道镜在强光源照射下，放大640倍直接观察宫颈阴道部上皮病变，藉以观察肉眼看不到的宫颈阴道部的微小病变，并在可疑部位进行定位活检，可提高确诊率,检查方法,1检查前24小时避免阴道冲洗、双合诊和性生活。 2患者取膀胱截石位，用阴道窥器充分暴露宫颈阴道部，用棉球轻轻擦净宫颈分泌物。 3打开照明开关，将物镜调至与被检部位同一水平，调整好焦距，调至物像清晰为止。先在白光下用

21、10倍低倍镜粗略观察被检部位。以宫颈为例，可粗略观察宫颈外形、颜色及血管等。 4用3醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀，对病变的境界及其表面形态观察更清楚，需长时间观察时，每35分钟应重复涂擦3醋酸一次。精密观察血管时应加绿色滤光镜片，并放大20倍。最后涂以复方碘液，在碘试验阴性区或可疑病变部位，取活检送病理检查,阴道镜结果判断,正常宫颈阴道部鳞状上皮光滑呈粉红色，涂3醋酸后上皮不变色，碘试验阳性,慢性宫颈炎,宫颈息肉,不正常的阴道镜图象,白色上皮 涂醋酸后色白，边界清楚，无血管。病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。 白斑 宫颈表面粗糙稍隆起且无血管，不涂3醋酸也可见。病理学检查为角化

22、亢进或角化不全，有时为HPV感染。在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活检,白斑,点状结构 涂3醋酸后发白，边界清楚，表面光滑且有极细的红点（点状毛细血管）。病理学检查可能有不典型增生。 镶嵌 不规则的血管将涂3醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状，提示细胞增生过速，应注意癌变。病理学检查常为不典型增生。 异型血管 指血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等,镶嵌,早期宫颈癌 强光照射下表面结构不清，呈云雾、脑回、 猪油状，表面稍高或稍凹陷。 局部血管异常改变。 涂3醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状，常 并有异形上皮。 碘试验阴性或着色极浅,宫颈鳞腺癌异型血管,宫颈癌脑回样改变,宫腔镜检查,采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，观察子宫颈管、子宫内口、子宫内膜及输卵管开口，对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断；也可在宫腔镜监视下行宫腔内手术,宫腔镜检查适应证,探查异常子宫出血的原因。 寻