《适应性支持通气》PPT课件

1、ASV适应性支持通气,什么是闭环通气,传统通气: 所有设置都由用户手工设置 闭环通气: 部分设置通过病人的反馈可自动调整,控制模式,自主模式,ASV,NAVA,SmartCare,闭环通气模式,辅助模式,PAV,静态呼吸力学,The optimal respiratory rate,Respiratory rate,WOB res,WOB el,WOB tot,Otis AB.J Appl Physiol 1950,最佳呼吸频率的背景公式,评估病人状况 (Rce,计算目标呼吸频率 和潮气量,调整吸气压力和强制呼吸频率来达到目标,临床医护人员设置分钟通气量,闭环机制,b = Pmax 10 an

2、d 22*PBW,a =5,d =2 x VD,c =MV/Vtmin and 20/RCe,安全框 a: 窒息 b: 容积伤/气压伤 c: 动态肺过度充气 d: 死腔通气,ASV屏幕,ASV输送的呼吸形式,p 0,05 versus normal,Arnal. Intensive Care Med 2008,ASV输送的呼吸形式,Arnal. Intensive Care Med 2008,在ARDS病人的保护性通气,ARDS病人应用ASV的比较研究,比较ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想体重) 108组组合: 第1组: PBW=60Kg, 顺应性: 45, 30, 15 ml/c

3、mH2O 第2组: PBW=80Kg, 顺应性: 50, 35, 20 ml/cmH2O 阻力: 5, 10 cmH2O.s/L PEEP: 8, 12, 16 cmH2O MV: 120, 150, 200,Sulemanji. Anesthesiology 2009,ARDS病人应用ASV的比较研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,所有组合, n=108,ARDS病人应用ASV的比较研究,Sulemanji. Anesthesiology 2009,N= 14 19 20 21,Pplat 28 cmH2O的组合,Arnal. AJRCCM 2007 abst

4、ract,ASV和ARDS,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,第1天输送的呼吸形式,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,潮气量,Arnal. AJRCCM 2007 abstract,n = 51,平台压,Arnal. Unpublished data,ASV和COPD,Arnal. Unpublished data,第1天输送呼吸形式,Arnal. Unpublished data,呼气时间常数,Arnal. Unpublished data,潮气量,Arnal. Unpublished data,平台压,Arnal. Unpublis

5、hed data,内源性PEEP,ASV和撤机随机对照研究,36例CABG手术后病人: 16例ASV20例对照 Sulzer. Anesthesiology 2001 34例CABG手术后病人: 18例ASV16例对照 Petter. Anesth Analg 2003 48例CABG手术后病人: 23例ASV25例对照 Gruber. Anesthesiology 2008 121例CABG手术后病人: 60例ASV61例对照 Dongelmans. Anesth Analg 2009 总计: 239例CABG手术后病人: 117例ASV122例对照,ASV和撤机的随机对照研究,ASV和撤机

6、的随机对照研究,台北16床内科ICU 纳入指标: PSV 15 cmH2O SIMV, PEEP 10, FiO2 50%, 血流动力学稳定 病人: 110个病人由RT-driven准则撤机 (数据来源于2006年6月 11月的连续收治病人) 95个病人切换为ASV, 80-100% (2006年12月 2007年8月) 终止点: 撤机时间 (从纳入到拔管) 带机总时间 拔管成功率 (拔管时间 48 小时) ASV: 68.4% (65例) 对照组: 66.4% (73例,ASV和ICU的撤机,Chen. Submitted,Mean SD,Chen. Submitted,ASV和ICU的撤机

7、病人特征,Chen. Submitted,ASV和ICU的撤机撤机持续时间,Chen. Submitted,ASV和ICU的撤机撤机结果,ASV用于主动呼吸的病人,ASV用于主动呼吸的病人,Wu. Respiratory Care 2010,Wu. Respiratory Care 2010,ASV用于主动呼吸的病人,呼吸需求,机械支持,VAC,PS,双模式,ASV,Jaber. Intensive care Med 2005,Jaber. Anesthesiology 2009,双模式和ASV的安全性,Jaber. Anesthesiology 2009,n = 14,双模式和ASV的安全性

8、,应用ASV的证据,选择个性化的呼吸形式 在ARDS病人输送小潮气量并限制压力 在COPD病人限制内源性PEEP 缩短撤机时间 容易滴定给病人的通气支持 当通气需求增加时病人反应良好,未解决的问题,没有在ICU撤机时间上的比较研究 没有关于费用的数据 没有关于工作量的数据 关于儿童的数据甚少 无急诊室应用的数据 没有关于治疗结果的数据,Arnal. ICM 2005 abstract,n = 322,ASV的应用,绝对 : 有漏气的通气 无创通气 支气管胸膜瘘 相对: 驱动异常 : 陈-周氏呼吸,禁忌症,设置分钟通气量,100%MV = 100 ml/Kg/min: 正常分钟通气量 增加该百分

9、比来达到所希望的PaCO2 高%MV意味着干扰了通气/血流比,设置正确的理想体重,Dongelmans. Anest Analg 2008,初始设置,IBW: 身高和性别 %MV: 100%或110% PEEP: 同常规 FiO2: 根据PaCO2 吸气触发: -1 l/min 压力上升时间: 50 ms 呼气切换: 50,设置最大吸气压力,最大吸气压力是个主要设置! 帮助控制能耐受的最大压力,调整,无需修改,同日常: 根据人机同步情况调整,根据PaCO2增加或减少10,根据PaO2, P/V曲线等调整,被动病人,主动病人,Arnal. Intensive Care Med 2008,ASV的

10、常规设置,ASV的波形分析,吸气末暂停,ASV的波形分析,呼气末暂停,ASV的呼气时间常数,肺部状况的改变,根据肺部状况的适应性调整,用ASV撤机,当病情缓解后, 降低%MV, PEEP, FiO2 尽早停止镇静 如果有病人触发, 自动切换到压力支持,用ASV撤机,ASV在自主呼吸的病人,自主呼吸病人的人机同步,无效触发,自主呼吸病人的人机同步,双触发,自主呼吸病人的人机同步,压力过冲,自主呼吸病人的人机同步,切换延迟,撤机准则,每日筛查疾病严重程度 撤机试验 拔管无创通气,护士,每日筛查疾病严重程度,一般条件: 未用镇静药物 未用血管活性药物 对命令的反映,呼吸条件: FiO2 50% PE

11、EP 5 cmH2O 适当的咳嗽 %MV 130% 吸气压 20 cmH2O,Ely. New Engl J Med 1996,撤机试验,T管试验 T管, O2 3l/min,ASV试验 PEEP = 5 cmH2O FiO2 = 30% %MV = 25,护士连续监测病人10分钟, 20分钟和30分钟 医生在30分钟时确定拔管,Ferrer. Am J Respir Crit Care Med 2006,拔管和拔管后应用无创通气,慢性心功能不全 胸廓弹性差 肥胖 慢性高碳酸血症COPD病人 既往拔管失败 拔管后1小时, 高碳酸血症 45 mmHg,Ferrer. Am J Respir Cr

12、it Care Med 2006,护士的观点,通用的通气模式 适应病人的情况 不与病人“打架“ 报警少 舒适 镇静剂需求减少 安全,医生的观点,治疗中的一致性 减少工作负荷 减少镇静剂使用 减少撤机持续时间 简化呼吸管理 改进治疗的组织结构 促进学习,如何在ICU植入ASV的使用,理解并教授基础知识 “团队“进步: 共同学习 有几台具备ASV功能的呼吸机 从正常肺的病人开始应用 逐渐转换到ALI/ARDS和COPD病人 及时调整治疗准则和组织结构,初始设置,ASV,手工调节 无优化,根据肺的状况自动调整,控制通气,传统模式,重复性 手工调节,根据呼吸力学 不断调整,开始撤机,手工切换到 压力支持,自动切换到 压力支持,撤机,手工降低 压力支持值,逐渐自动降低压力支持,降低工作负荷,使用简单,提高安全性,改善医疗质量,应用者满意,教学工具,应用ASV的理由,第1步: 闭环控制潮气量和呼吸频率: ASV 第2步: 闭环控制: 通气: 分钟通气量, 潮气量和呼吸频率 氧合: PEEP和FiO2,Intellivent,闭环通气,IntelliVent,IntelliVent 初始设置,IntelliVent 通气控制,所有状况,脑外伤,IntelliVent 氧合控制,小结,ASV是最先进的闭环通气模式 证据提示: 根据各种肺部状况调