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文档简介

1、第二节 阳 明 病 本 证,阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满 而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。 若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针, 必怵惕,烦躁不得眠,若下之,则胃中空 虚,客气动膈,心中懊侬,舌上胎者,栀子 豉汤主之,一、阳明热证(经证)(一)栀子豉汤证【原文】(221,本条阳明病误下,栀子豉汤证与太阳病误下的栀子豉汤证,虽病因来路不同,但病机相同,治亦同,体会:(临证辨证要注意) 1、脉证合参(结合实际以辨证为主,不能仅某一脉证印定眼目) 2、注意抓主证:(审因论治,如本条,“外证”) 如脉浮紧 阳明病常脉脉大太阳伤寒证常脉 阳明病变脉 3、知常达变 如脉浮紧 太阳伤寒证常脉

2、阳明病变脉 阳明病常脉脉大,原文】(228,二)胃热津气两伤证1、白虎汤证 【原文】(176,原文】(219,原文】(350,关于白虎汤证讨论归纳,1、条文,白虎汤用于表里俱热者 176条,三阳合病,阳明里热独盛 219条,厥阴病热厥,脉滑 350条,按全书顺序见于太阳病,阳明病,厥阴病,提示其应用范围是广泛的,不限于一经一病 2、主证:(1)据条文的精神可看出主证是热和汗二字 。关于四大证的问题,即大热、大渴、大汗、脉洪大,3、应用指征,在热盛、大热,汗多基础上,又见脉滑数,苔薄黄而不润,或苔白而干或口燥渴者,就可用白虎汤清热保津。 4、治禁:禁用汗下(219条,2、白虎加人参汤证【原文】(

3、26)(168) (169) (170)(222,168条,伤寒若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之,提要:阳明热盛、津气两伤证治。 分析:表里俱热 即概括病机:里热外蒸,弥漫周身充斥内外。 又指症状“表”指阳明外证(182条)身热不恶寒、反恶热。 “里”指里热津伤,大渴欲饮等。 时时恶风里热外蒸,大汗出,不但津伤,气亦随汗外泄,致气津两伤,表气不固,汗出肝疏,不胜风袭。 (“时时恶风”之特点:呈阵发性恶风寒,虽阳明热盛,汗出濈然,但时缓时急,当大汗出热随汗外越,身热减汗出变缓有恶风表现,分析,大渴(“大”为程度副词“甚”)

4、 舌上干燥而烦(心烦;烦渴极甚)(医者望诊、病人自觉口中燥) 欲饮水数升(饮水量多)热盛则烦 津伤则燥 气伤不能化津则饮水不解渴大渴(“大”为程度副词“甚”) 以方测证:脉当洪大滑数有力。 证属:热结阳明,表里俱热,津气两伤,故以白虎加人参汤清热益气生津,169)伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之,背微恶寒,为恶风互词热盛津气两伤,气伤则卫气不能温煦固护于外,则恶寒,此恶寒多在汗后,而不重,一般有风寒则恶,无风寒则轻缓。与太阳表证恶寒不同风寒在表,发热恶寒并见,身痛或无汗,口中不燥渴,脉浮。 与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛,背恶寒重,甚则会与恶寒手足冷,脉沉,口中和。 上条

5、言“时时”,本条言“微”皆形容恶风寒较轻。 鉴别,鉴别,与太阳表证恶寒不同风寒在表,发热恶寒并见,身痛或无汗,口中不燥渴,脉浮。 与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛,背恶寒重,甚则会与恶寒手足冷,脉沉,口中和,222)若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 本条承221条论述阳明热盛津伤证治,170条,伤寒,脉服,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表澄者,白虎加人参汤主之,提要:阳明热盛津伤证治,与白虎汤禁例。 分析:1、原文“伤寒其表不解,不可与白虎汤”有二层意思。 (1)伤寒表不解:虽有脉浮、发热、无汗;或并见恶寒、身痛等属太阳伤寒证(当辛温发汗) (2)若以上表证未解,兼烦渴

6、等里热证当表里双解或先表后里,(表不解,不可过早的用白虎汤)因寒邪在表,用寒凉药易冰伏表邪郁遏阳气,2、原文的下半段“渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之”。也有二层意思,1)紧承前半段若表证已解邪传入阳明。 其脉证表现 脉浮滑或洪大滑数 发热不恶寒反恶热或身大热 汗出情况或自汗或大汗 口渴欲饮水为热盛津气两伤 宜白虎加人参汤。清热益气生津。 (2)若仅见“渴欲饮水”,无表证,又未见大热、大汗 等热盛的表现亦可用白虎加人参汤治之,170条,本条主要精神,仲景提出白虎汤禁忌证。为了反复强调太阳与阳明病的鉴别诊断,(虽在182、183、184条从不同角度提出鉴别而又恐怕医者诊病不慎,再三提出鉴别)

7、 在热病过程中,只要有里热津气两伤的病机,就可用白虎加参汤,白虎加人参汤证证小结,1、条文:全篇共5条:26、168、169、170、222 2、脉证:具备四大证“大热、大汗、大渴、脉洪大”。(即“热渴汗脉”四大证) 3、应用指证(辨证的关键):在白虎汤证(大热大汗)基础上兼有严重的口渴,舌上干燥,或轻微的寒象(如时时恶风,背微恶寒)脉滑数或洪大或浮芤,4、病机:里热炽盛,津气两虚(伤,5.治法:辛寒清热,益气生津6.方药:白虎加人参汤中的人参偏性温,若热盛者阴虚者用性偏凉的西洋参更合拍;病势不急者亦可用党参或太子参代人参;若单纯阴虚气不虚者,当用生地麦冬、天花粉等。 但人参在方中扶正固脱很关

8、键,三)阴虚水热互结证(猪苓汤证)【原文】 (223,鉴别辨证,本条脉证与五苓散证相同(如71条“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”) 相同 证候:脉浮、发热,渴欲饮水,小便不利 病机:外感病余邪未尽,气化不利,水停下焦 治疗:化气利水(猪茯苓泽泻,不同,五苓散证:证属太阳病;病性属寒、阴未伤 证状表不解发热伴恶寒身痛等渴欲饮水,水入口即吐,舌淡苔白、小便量少,色正常,少腹满等。 病机表邪不解随经入里,邪与水结,膀胱气化不利 治疗通阳利水兼解表(桂、白术) 猪苓汤证 证属阳明病;病性属热,阴已伤 症状心烦不寐,发热不恶寒,小便黄赤,舌红、苔黄(或薄黄、少苔) 病机阴伤水热互结 治疗养阴

9、清热利水(阿胶、滑石,临床应用,用治肾盂肾炎(急性),肾结核,泌尿系感染,乳糜尿,肾病综合症,肾结核等有较好疗效。又治属阴亏,湿热泄泻。 加减应用:热麻清热通淋,加萹蓄,瞿麦等。 血淋,血尿凉血止血加白茅根大小蓟 急性泌尿系感染,阴虚有热,尿色深者加连翘,败酱草、茯苓以清热利湿。 急性肾盂肾炎属阴虚者加女贞子,旱连草,三七粉,以滋阴凉血止血。 肾结核阴虚者加生地、麦冬、天冬、元参、太子参滋阴凉血。 治肾病阴虚有热者杜雨茂经验方中阿胶用生地代之,既滋阴,又清热凉血,效果理想,原文】(224,二、阳明实证(腑证) (一)承气汤证1、调胃承气汤证【原文】(207)(248)(249,调胃承气汤证 2

10、48条,蒸蒸发热,(身热有汗)这是形容持续高热,汗出热不退的现象,(特征见上) 遍身濈然汗出均为邪入里胃肠热盛,蒸腾津液外泄。(为阳明腑实发热的特征), 当有腹症:腹胀满,不大便或便秘。 并伴见:神志:心烦、谵语,或郁微烦等,脉舌:脉滑数有力等,249条,伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤,提要:太阳病吐后,阳明燥实腹满的证治。 证候:腹胀满,必伴有拒按,大便不通,发热、口渴、心烦、脉沉实,苔黄燥等,207条,阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。 提要:阳明内实热郁心烦的证治。 故除心烦不吐,不大便外, 必伴有:发热汗出,不恶寒反恶热,腹满拒按痛,小结:调胃承气汤 共八条原文, 而阳明病

11、篇三条207、248、249条最为重要,辨证要点: 热是蒸蒸发热,发热不恶寒,汗出热不退。 烦是不吐,不下心烦,为“实烦”,甚至谵语。 胀是腹胀满(腹痛不明显) 可以有:便秘,或不大便 脉舌:脉滑实有力,舌苔黄,或黄燥。 病机:燥热初结阳明,以燥热结实,胃气不和为主,燥坚而实,痞满不甚 治疗:泻热和胃,软坚润燥。调胃承气汤,小结:调胃承气汤,服法:顿服,或少少温服。 临床应用:三承气汤最常用于急腹症,而调胃承气汤治疗单纯性肠梗阻很少,多用于因急性胰腺炎或胆石下移而引起的肠梗阻,也可用于一些其他疾患。例如: 治疗糖尿病、急性感染性疾病治疗一些发热疾患,多见于感冒或感性病(如急鼻咽炎、扁桃体炎、肺

12、炎等经治疗发热退、病基本愈,但发烧持续不退,时高时低,或持续低热,可通腑泻热,2、小承气汤证【原文】(213)(214)(250,213条,阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞭,鞭则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服,提要:阳明病多汗,津伤致便硬,谵语的证治。 分析:,实则本条重点论述小承气汤证形成之机理过程据原文简单概括为: 阳明病,阳热内盛迫津外越,其人多汗,伤津化燥,燥热深入胃肠之腑胃中燥,胃肠燥热与糟粕相结大便硬,腑气不通,浊热上扰,硬则谵语,250条,证候:微烦表邪入里化热,其热势尚轻。 小便数,量多燥热迫津,津液渗于膀胱, 大便因硬津液不能还于胃,肠中干燥,腑气

13、不通,则大便硬。虽大便硬, 从其热型看“微热”热势轻与大承气汤证比较轻,未至烦躁不安,潮热,谵语程度,214条分析:本条文三段理解:1、“阳明病小承气汤主之”(第一段)叙述了小承气汤的脉证特点,谵语潮热为阳明腑实典型之证 如果便硬,又见谵语潮热,为燥热结实当攻下,用大承气还是小承气,以脉辨证。 脉滑而疾邪结未深之象(为燥热初结) 脉象往来快速,未至沉实 大便虽硬肠中有燥屎,未至燥坚大实的程度 也不宜用大承气汤,宜小承气汤轻下,小结,1、原文:伤寒论中小承气汤原文共7条,而阳明病篇仅有3条,(213、214、250、374、208、209、351) 2、主证:潮热轻,心烦甚则谵语(轻),汗出,腹胀满,甚则腹大满,大便硬,小便数,苔干黄,脉滑疾。或见:或热结旁流下利。 3、病机:燥热结实,腑气壅

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