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1、一例肱骨髁上骨折伴桡神经损伤孕妇患者 的护理查房,1,内容简介,病例介绍 相关知识 护理问题 护理措施 讨论,2,内容简介,病例介绍 相关知识 护理问题 护理措施 讨论,3,病例介绍,彭某，32床，女，27岁，以“摔倒致左肘部疼痛，肿胀，活动受限16小时”入院。 患者16小时前不慎摔倒，左侧肢体先着地当即感左肘部疼痛剧烈，不能活动。受伤后由家人送龙华人民医院就诊，予以吊带制动建议其转上级医院治疗，为求进一步治疗遂来我院就诊，急诊考虑左肱骨髁上骨折，因拒绝行X线检查，予以石膏外固定术，建议患者行X线检查后，片子示“左肱骨髁上骨折”，建议行手术治疗，遂以“左肱骨髁上骨折”收入我科。 入院拟诊断：

2、1.左肱骨髁上骨折 2.左桡骨神经损伤 3.全身多处软组织损伤 4.孕4月,4,病例介绍,体格检查 T：36.5 P：76次/分 R：19次/分 BP：125/76mmHg 患者神清，体查合作，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，心肺听诊无明显异常，腹平软。,5,病例介绍,专科检查 左上肢石膏外固定制动，左肘部外侧肿胀明显，皮肤於青，左掌部少许皮肤擦破伤，局部压痛，可及骨擦感，左拇指及食指背侧麻木、伸腕、伸指均无力，末梢血运可，余各指活动、感觉、血运未见明显异常。左髋部外侧可见一直径约4cm皮肤挫擦伤，余肢体未见异常。,6,辅助检查 入院前行X线检查示：左肱骨髁上骨折（报告如下）,病例介绍,7,病例

3、介绍,入院前行肘关节正侧位X线检查片子如下：,8,病例介绍,辅助检查 ：心电图：窦性心律，T波改变,9,病例介绍,会诊记录单1：,建议: 1.完善胎儿一级彩超 2.预约产前诊断门诊优先咨询 3.余同贵科，定期体检，我科随诊。,10,病例介绍,会诊记录单2：,建议麻醉方式选择局部神经阻滞，但局麻药仍可致胎儿畸形，围手术期流产，应充分告知患者麻醉手术风险。 若患者术前无感冒、发热、咳嗽，可避免行放射线检查！ 维持围手术期呼吸循环平稳，水电解质酸碱平衡正常。 如有不适可去随访。,11,病例介绍,辅助检查：超声影像检查报告如下,超声提示： 单活胎，中孕，约孕17周1天大小，羊水量正常范围，胎盘成熟度0

4、级,12,病例介绍,主要治疗及护理经过 患者于21/4入院，入院前予石膏外固定，入院后完善相关检查及准备，于23/4在臂丛麻醉下行“左肱骨髁上骨折切开复位内固定术+绕、尺神经探查术”，麻醉后予右侧卧位，予腹部铅衣遮盖保护，术中找到桡神经，见其表面明显挫伤，连续性可见，术中情况好，术后予留置切口引流管转入我科。 患者回病房后予抗炎、补液及持续特殊物理降温等对症治疗后，于29/4办理出院。,13,病例介绍,量表评估结果 术前：跌倒/坠床险预警报告表：2分 ，有跌倒/坠床风险 基本生活活动能力量表：85分, 轻度依赖 术后：跌倒/坠床险预警报告表：3分 ，跌倒/坠床高危风险 基本生活活动能力量表：

5、85分, 轻度依赖,14,病例介绍,术后情况 患者术后未诉特殊不适，左肘部切口敷料固定干燥，切口无明显红肿渗液，于25/1拔除引流管、停特殊物理降温，患者末梢血运好，左拇指及食指背侧麻木大致同前，伸腕不能，拇指背伸无力，余各指活动、感觉、血运未见明显异常，于29/4办理出院。,15,病例介绍,术后行X线检查示：左肱骨髁上骨折金属内固定后（报告如下）,16,病例介绍,术后肘关节正侧位X线检查片子如下：,17,内容简介,病例介绍 相关知识 护理问题 护理措施 讨论,18,相关知识,桡神经应用解剖：,桡神经起自臂丛后束，在腋动脉之后，于肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧，沿肱

6、三头肌外侧头下行。桡神经在腋窝发出数支至肱三头肌，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上发出分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌。继之于肱桡肌与桡侧腕长肌之间进入前臂，分成深、浅两支，浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经，在进入旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧腕深肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。,19,相关知识,桡神经损伤原因： 桡神经在上臂紧贴肱骨，当肱骨中，中、下13骨折时，外移的肱骨干近端或短缩畸形的远端极易损伤桡神经，而且在骨折愈合过程中也被骨痂包

7、埋； 牵拉或不良姿势，例如：长时问上肢过度外展，或睡眠时头枕上臂； 锐器伤或火器伤； 医源性损伤，例如桡骨头切除术或肱骨手术时损伤桡神经。,20,相关知识,桡神经损伤表现： 1.在手背桡侧有皮肤感觉缺失区，但因邻近神经的代偿关系，感觉缺失常不明显，或仅为感觉减退。 2.桡神经断伤后，腕关节不能背伸可致腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指不能背伸和桡侧外展。 3.如果桡神经断伤部位在前臂，临床上不出现腕下垂，其症状主要是掌指关节不能背伸，拇指不能背伸和桡侧外展。在这个部位损伤，最常见于桡骨头切除术、直接外伤、桡骨头或颈部骨折以及旋后肌压迫等。,21,相关知识,桡神经损伤与尺神经损伤、正中神经损伤后临床

8、表现区别： 桡神经表现为，肱骨中段或中、下1/3交界骨折时，容易合并损伤桡神经。主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪表现为抬前臂时呈“垂腕”状态。 感觉障碍以第1/2掌骨间隙背面皮肤最明显。 尺神经表现为，屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力减弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”，其感觉障碍则以手内侧缘为主。 正中神经表现为，前臂不能旋前，屈腕无力，拇、示指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际肌萎缩，手掌平坦，称为“猿手”。,22,相关知识,正中神经，尺、桡神经损伤后临床表现区别图示：,23,相关知识,桡神经损伤临床治疗原则

9、： 1、肱骨闭合性骨折并发桡神经损伤，多属于挫伤，断裂伤极少见，一般先行非手术治疗，观察3个月无效后应手术探查。 2.新鲜开放性损伤伴有桡神经麻痹者，应早期手术探查。如神经完全断裂，应争取神经直接缝接，或缺损较多者，则应行神经移植术。 3.陈旧性桡神经损伤，应施行肌腱移位术，常用的方法是：旋前圆肌移至桡侧腕伸肌腱；尺侧腕屈肌移至指总伸肌腱；掌长肌腱移至拇长伸肌腱。保留桡侧腕屈肌于原位，以稳定腕关节。,24,上肢周围神经损伤的功能锻炼方法： 早期(术后2周内) 术后患肢抬高，功能位妥善固定，避免牵拉，术后24 h开始轻柔地、向心性按摩切口以下水平肌肉，每日数次，并适当被动活动关节。 中期(术后2

10、4周内) 被动运动训练：指导患者对未固定关节进行伸、屈运动训练，关节活动的同时也牵涉肌肉的运动。这种运动要求患者健手助力，随时随地进行，直至肌肉出现主动收缩。,相关知识,25,相关知识,后期(4周后) 1、主动运动训练：当肌肉出现主动收缩时，根据不同神经编制训练方法，桡神经损伤需训练水平抬腕，抬指功能；尺神经损伤锻炼各指的外展、内收功能；正中神经损伤需训练各指的伸、屈、抓、捏运动对掌功能；腋神经损伤需训练肩的伸、屈和外展功能；肌皮神经损伤需训练屈肘功能，训练过程要求健手助力，主动成分逐渐加大以过度到完全主动运动。 2、肌力训练：当肌肉有抗阻能力时并能独立运动时，选用拉力器或其他固定物等器械训练

11、前臂屈肌；用捏皮球或捏橡皮泥的方法训练手指屈肌和内在肌；用不同的握式或握力训练屈腕、伸腕和屈肘功能。 3、 感觉功能训练：给予不同质地和形状的物品进行训练，如纸张、金属、玻璃、条绒和丝绸等来训练手的实体感觉，提高辨认能力。 4、作业训练：桡神经选用纺织式或弹钢琴式方法训练，正中神经选用捡玻璃球的方法训练，尺神经选用来夹纸、撕纸的方法训练。,26,相关知识,不同孕期用药特点 1.细胞增殖早期：受精后两周内，胚胎的所有细胞尚未进行分化，如用药可使受精卵死亡，流产。 2.器官发生期：受精后38周，为药物致畸的敏感期，此期如胚胎接触药物，最易发生先天性畸形。 3.胎儿形成期：9周至足月，为胎儿发育的最

12、后阶段。器官发育完成后，药物不太可能引起明显的先天畸形，但可影响胎儿以后的生长发育和器官、组织正常功能的形成。妊娠后期，若应用依托红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加；服用阿司匹林也引起过期妊娠，产程延长和术后出血；过量服用含咖啡因的饮料，可引起孕妇不安，心率加快等。,27,相关知识,药物对胚胎及胎儿的危害： 1.畸形 妊娠早期最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。沙利度胺（反应停）可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；雌激素、雄激素常引起胎儿性发育异常；叶酸拮抗剂如甲氨蝶呤，可引起颅骨和面部畸形，腭裂等；烷化剂如氮芥等药物引起泌尿生殖系异常。 2.神经中枢抑制和神经系统损害 胚胎期已经出现胚胎的中枢神

13、经活动，产程中给孕妇镇痛药（如吗啡、哌替啶）可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现体温低、呼吸抑制和循环衰竭等。,28,相关知识,药物对胚胎及胎儿的危害： 3.溶血 临产期使用某种药物如抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、溶脂性维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。 4.其他 氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害。妊娠期用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全。噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱。孕妇摄入过量维生素D导致新生儿血钙过高，智力障碍，妊娠期缺乏A引起新生儿白内障，分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。,29,相关知识,表1 FD

14、A抗菌药物在妊娠期应用的危险性分类,30,相关知识,孕妇用药的心理疏导 医护人员在指导孕妇服药的同时，还应该结和孕妇的心理上给予必 要的指导。怀孕是一个漫长的过程，孕妇不可能都不患任何疾病。 在孕妇确实需要用药时，作为医护人员，首先应该帮助孕妇克服心 理障的障碍。孕期不能乱服药，但生病时也不能完全禁止服药，如 果一味的坚持孕期不能用药就会使一些原本可以及早正确用药就可 治愈的普通疾病失去治疗时机，拖成大病、重病，导致胎儿发育畸 形、流产、早产等情况的发生。所以，药师指导孕妇用药的时候， 一定要首先从上帮助孕妇克服恐药的心理障碍，然后在充分了解孕 妇实际情况的基础上，遵循用药的基本原则，比较药物

15、的风险与效 益，合理指导孕妇用药。,31,相关知识,妊娠期用药原则 (1)怀孕前因疾病治疗需要用药者须评估健康状态是否适宜妊娠及用药剂量时间。 (2)早孕期(前12周)病情不重时，一般不必用药；能少用药时绝不多用；可用可不用的则不要用；可单用时就不要联合用药。选择口服给药，尽量避免注射方式给药。根据治疗效果，合理选择用药疗程，及时减量或停药。 (3)在孕期禁止服用目前已明确的有可能致畸的药物。在有多种药物可供选择的情况下。应尽量选取在临床上使用时间较长的、相对安全的、对胎儿不良反应少的药物，尽量避免大剂量、长时间或多种药物一起使用。对致畸性尚未充分了解的新药，一般避免使用。 (4)患有慢性病需

16、要长期服药的孕妇，妊娠后应根据病情适当减少药 物用量，或选用对胎儿影响较小的药物。 (5)孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应该根据其妊娠时间、用药量及用药时间长短，结合年龄及胎次等问题综合考虑是否要终止妊娠。,32,内容简介,病例介绍 相关知识 护理问题 护理措施 讨论,33,护理问题,术前护理 1、疼痛 与骨折、软组织损伤有关 2、知识缺乏-缺乏疾病及手术相关知识 术后护理 1、躯体活动障碍 与骨折及患肢固定有关。 2、有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关。 3、潜在并发症 流产、胎儿致畸,34,内容简介,病例介绍 相关知识 护理问题 护理措施 讨论,35,护

17、理措施,术前护理 术后护理 出院指导,36,护理措施,术前护理 1、心理护理： 首先建立和谐的护患关系，耐心倾听病人的心理需求，向病人讲解住院期间相关检查及手术前后的经过及注意事项，解除病人的焦虑、紧张不安情绪。 2、疼痛护理：因患者是孕妇要密切关注病人，尽量不使用止疼药，如果疼痛，可利用非袭性镇痛方法减轻病人的疼痛，比如：听音乐、冰敷（我们科常规用冰桶），另外摆好病人的体位，定时检查石膏绷带固定是否松紧合适，必要时予以调整，以避免神经、血管受压，维持有效灌注，减少病人的疼痛。 3.安全护理：住院期间留陪人，做好生活护理。做好病人的防护措施，病房一览表上做好标识，病房有辐射检查应将病人转移。在

18、患者做各项检查前与检查医生沟通好，让其知晓患者的情况，特别是x线检查，必须做时一定要穿好铅衣将腹部做好防护。每天监测胎心音，并告知患者如有不适一定要告知我们。同时，该患者有跌倒风险，做好防跌倒工作，预防跌倒致流产的可能。,37,护理措施,术后护理 1、严密监测生命体征：病人术毕回病房后，护士应向麻醉师了解病人术中情况，给心电监护及低流量吸氧，每天检测胎心一次，如有异常或不适，立即报告医生予对症处理。 2、保持引流管通畅：严密观察引流管的引流液量、色、性质，保持其通畅，观察伤口渗血、渗液情况，如有异常，立即报告医生。 3、疼痛护理：术后做好生活护理，尽量让患者感觉舒适，术后切口常规使用冰敷等方法

19、预防和减轻患者的疼痛。,38,护理措施,术后护理 4、加强观察和护理，避免神经功能障碍：注意观察患肢是否出现剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，桡动脉搏动减弱或消失等缺血性表现，一旦发现立即通知医生。 5、心理护理：患者术后会使用一些药物，首先应该帮助患者克服心理上的障碍，孕期不能乱服药，但生病时也不能完全禁止用药。用药时应该告知患者所用药物的作用、疗效及可能发生的副作用。患者神经损伤已造成患者左拇指及食指背侧麻木、伸腕、伸指均无力，给患者以后工作生活带来极大的不便。因此，我们需要耐心解释、正确疏导，对患者讲明手术只是建立了神经的连续性，失去的功能只能依靠患者自身长期不懈的努力锻炼才能达到最大程度的恢复，让患者明确锻炼的重要性，调动患者主动配合的积极性，加强自觉锻炼和持续锻炼的信心。,39,护理措施,6、早期功能锻炼：术后应该固定功能位，用软枕抬高患肢10-15cm, 24 h后开始给患者做轻柔的向心性按摩，主要为手术切口以下水平肌肉。同时指导患者做术后肢体轻微的被动活动，主要是活动各关节，但幅度要小，避免牵拉伤口。每天进行46次，每