南方医吴汉森(运用PDCA管理方法-推进三甲复审工作)PPT课件

1、运用PDCA管理方法 推进三甲复审工作,南方医科大学南方医院三甲复审准备历程,南方医科大学南方医院 吴汉森,第一部分 三甲复审历程回顾 第二部分 三甲复审工作推进 第三部分 持续改进案例分享 第四部分 医院评审申报指南 第五部分 三甲复审工作收获,主要内容,第一部分 三甲复审历程回顾,南方医科大学南方医院三甲复审历程,第二部分 三甲复审工作推进,运用PDCA管理方法，推进三甲复审工作,PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。三甲复审准备过程实质上是医院医疗与服务质量持续提升的过程。因此，运用PDCA管理方法可以科学稳步地推进三甲复

2、审工作,加强组织领导 统一全员认识 制订实施方案 完善规章制度 强化教育培训,成立医院三甲复审工作指挥部 成立医院三甲复审办公室 组建医院复审联络员队伍 成立医院内审组,一）加强组织领导,8,P：计划阶段,院长 书记,三甲办常务主任 （副院长,三甲复审办公室,医务处,教务处,科研处,总务处,护理部,院 办,医保处,部门领导授权 全脱产 独立办公场地,专职跨部门合作团队,打破部门壁垒 形成合力 群策群力,P：计划阶段,认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感、危机感 勇于面对，树立三甲复审必过的斗志和信心 讲究方法，切实形成三甲复审的合力,二）统一全员认识,集全院之智，举全院之力，倾全院之心,P：

3、计划阶段,三）制订实施方案,三个阶段,11,P：计划阶段,精心解读分析标准 由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审细则637条标准进行解读 “5 whys”分析法查找根因 统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到什么程度,P：计划阶段,制作工作甘特图：做到“3W1H,P：计划阶段,四）完善规章制度,按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，查漏补缺 规章制度编写在PDCA循环中是P的部分，但是更为重要是文件编写的P的部分应该包括PDCA的全过程，特别是在SOP层面上的制度，一定要经过由制度（草案）、到试行、再到检查和修订，最后形成符合实际可正式实行

4、的制度,P：计划阶段,规章制度中的“PDCA,确定监管部门 明确监管周期,监管部门,监管周期,南方医科大学南方医院预约诊疗工作制度,P：计划阶段,五）强化教育培训,领导先学先行，确保认识到位 外请专家辅导，确保科学规范 组织外出培训，及时掌握动态 强化内训力度，确保人人知晓,16,P：计划阶段,手术患者管理 非计划再次手术 医院会诊管理 “特殊管理药品”管理 特殊使用抗菌药物管理 多重耐药菌感染的防控 临床危急值 优质护理服务管理,P：计划阶段,编写“三甲”复审追踪检查案例，从评审员检查 的视角学习如何落实评审标准,开展全院CPR急救培训，覆盖医护技、 管理工勤岗位等4000多名员工,P：计划

5、阶段,建立质量管理机制 开展质量管理活动 打造医务百科平台,医院质量与安全管理委员会统管15个专业委员会，各专业委员会在职责范围内研究分析质量改进政策措施，机关处室和职能科室负责组织落实,D：执行阶段,执行落实并发现问题,监控指标并分析反馈,组织培训并推动实施,组织审议并完善制度,医院质量与安全管理委员会及各专业委员会,医务处、护理部及其他机关处室,各临床科室与其他部门,医疗质量管理科、医院感染管理科、药剂科、设备科等职能科室,一）建立质量管理机制运行机制,D：执行阶段,三级综合医院评审标准学习、预评审,全国百姓放心示范医院创建活动,三好一满意”活动,医疗质量万里行活动,医院管理年活动,201

6、1,2012,2013,2014,2015,医院积极响应卫生部组织的医院管理年、质量万里行、三好一满意等主题活动，质量安全管理能力得到了持续提高,二）开展质量管理活动,D：执行阶段,2011,2012,2013,2014,2015,医院管理年活动,医疗质量万里行活动,三好一满意”活动,全国百姓放心示范医院创建活动,三级综合医院评审标准学习、预评审,品管圈,医疗质量查房,南方医疗质量管理发展论坛,医疗服务行动计划智慧药房,特别是自2011年执行新的三级综合医院评审标准以来，医院的质量和服务上了新的台阶,D：执行阶段,感染控制强化质量月 感染控制，你我共提高,手术质量与安全月 加强手术质量与安全管

7、理,病历质量安全月 人人重视病历质量，参与持续改进,临床检验质量月 检验质量控制，保障临床检验安全,医护质量安全月 持续改进质量，保障医疗安全,手术安全质量月 加强手术安全管理,病历质量月 提升病历书写质量，保障患者切身利益,以“质量与安全月”活动为平台，开展了一系列主题活动，将三级综合医院评审标准融入到日常工作中,D：执行阶段,三）打造学习与培训的信息平台：医务百科,D：执行阶段,医 务 百 科,学习交流，持续改进,实时更新，实时共享,促进科室管理,全员参与，共同建设,各科室共完成2825条临床诊疗指南、2381条技术操作规范的编写,D：执行阶段,医 务 百 科,学习交流，持续改进,实时更新

8、，实时共享,促进科室管理,全员参与，共同建设,实时更新、实时共享 可随时查阅医院规章制度、应急预案等各项制度,D：执行阶段,医 务 百 科,学习交流，持续改进,实时更新，实时共享,促进科室管理,全员参与，共同建设,实现院科两级管理互通共享 及时修订科室管理规章制度,D：执行阶段,医 务 百 科,学习交流，持续改进,实时更新，实时共享,促进科室管理,全员参与，共同建设,实现全体员工（3749位用户） 参与持续改进,D：执行阶段,落实院长查房制度 开展内审工作 邀请专家指导 接受预复审,值班院领导,医疗值班员,行政值班员,护理值班员,由院领导带队，每周必须夜查1个以上科室并于第二天参加科室早交班反

9、馈情况，要求科室限期整改,每天的值班员必须检查至少5个以上科室,医疗值班 处领导,行政值班 处领导,护理值班 部领导,1.落实院长查房制度,C：检查阶段,开展42次多部门联合下科室检查 组织5个内审组，用时1周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审,32,2.开展内审工作,C：检查阶段,内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实,C：检查阶段,3.邀请专家指导,2013年6月20日24日 国家卫生计生委组织国家级专家对医院复审工作进行指导,进一步加深医院对评审标准和意义的理解 进一步强化整改中应用管理工具的能力,C：检查阶段,2015年7月27、28日 通过广东省卫生计生委

10、三甲预复审,4.接受预复审,评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面提出整改意见 预复审工作为医院全面建设的持续改进起到了积极的推动作用,C：检查阶段,持续改进，严格执行 核心条款标准,A：处理阶段,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中 48个核心条款,内涵：保证医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准 评审要求,48个核心条款标准全部按照PDCA的管理理念严格执行，并且制作核心条款执行情况汇编，写明医院对核心条款标准的理解与执行情况： 管理制度、流程与机制 科室自查和职能部门监督与管理情况 持续改进与

11、成效,A：处理阶段,以执行4.5.7.4“对临床各科室出院患者平均住院日有明确的要求”条款为例,一、管理制度、流程与机制 1. 关于印发“缩短平均住院日”考评方案的通知 2. 关于印发2012年“缩短平均住院日”工作方案的通知 3. 关于调整平均住院日管理、考核办法的通知 4. 关于做好2015年平均住院日综合目标考评工作通知 二、科室自查和职能部门监督与管理情况 1. 关于公示2012年第三季度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示2012年第四季度及年度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示2013年第一季度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示2013年第二季度各科室平均住院日考评

12、情况的通知 关于公示2013年第三季度各科室平均住院日考评情况的通知 2.总结分析材料 三甲复审院长汇报之缩短平均住院日案例（7.23） 三、持续改进与成效 近五年医院平均住院日变化趋势,A：处理阶段,第三部分 持续改进案例分享,案例一：危急值报告管理,不断优化管理手段、管理内容，强化制度执行与监督评价，保障危急患者安全,4.定期监控医技部门危急值报告率及报告及时率,定期监控临床科室危急值接收、处置及记录情况,5. 针对存在问题，科室及时开展持续改进,6. 持续改进效果：漏报率明显下降，其中超声诊断科、核医学科、检验科等科室漏报率为0,临床科室15分钟网络确认率逐渐上升并维持较高水平,危急值及

13、时处置率、病程记录率逐年上升，无处置无记录率逐年下降,1.2012年制定专门的制度及流程,运用组合拳 专人负责 实时监控 术前上报 术后总结 原因分析 持续改进,案例二：非计划再次手术管理,5. 职能部门及时将监控情况反馈给科室,6. 每月反馈病例信息，督导科室开展原因分析、制定改进措施,普外科,创伤骨科,脊柱骨科,肝胆外科,7. 持续改进取得显著成效,科室术前主动上报率从4.65%上升至65% 科室术后总结反馈率从2.33%上升至65,7. 持续改进取得显著成效,非计划再次手术发生率 从0.90%下降至0.43,第四部分 医院复审申报指南,一）三甲复审工作流程,专家指导,预复审,正式复审,回

14、头看,四个阶段,二）评审申报材料（提交省卫生计生委,1.医院复核评审时间意向表,二）评审申报材料（提交省卫生计生委,2.医院评审申请书 3.医院自评报告（包括三级医院评审标准实施细则（2011版）的自评结果、第7章质量监测指标统计分析报告） 医院要反复核查自评为A的结果，完善相关佐证材料，评审专家会重点查看自评为A的条款。 医院填报数据时一定要多部门共同审核，确保数据的准确性和有效性，同时要关注近几年数据的变化趋势，分析变化的原因，做好解释工作,4.完成与“医院质量监测系统（）”的系统对接工作，实现基本数据自动上报。（卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知（卫办医管函201320

15、5号,二）评审申报材料（提交省卫生计生委,三）现场备检材料（提交评审专家组,1.基础资料 （1）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录； （2）医院平面图或科室索引图； （3）医院组织结构图； （4）医院在岗职工花名册（含科室、类别、学历、职称、职务）； （5）医院前一天住院病人一览表，当天手术安排表； （6）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表； （7）近三年医疗业务统计报表,三）现场备检材料（提交评审专家组,2.专项资料 （1）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责分工； （2）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型设备上岗许可证、放射

16、工作人员证等）； （3）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料 （4）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估、地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价,2.专项资料 （5）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、报告、考核标准、档案，有关的合同、协议等； （6）其它与医院评审相关的资料。 上述材料应当建立资料目录清单，可按照材料在三级医院评审标准实施细则（2011

17、版）中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看,三）现场备检材料（提交评审专家组,四）院长汇报（PPT）模板,时间：控制在20-30分钟 内容：第一部分 医院整体概述 第二部分 医疗质量和患者安全管理持续改进 第三部分 医院质量与安全日常监管指标 第四部分 使用管理工具进行质量管理并取得成效的案例报告（1-2例,五）医院质量管理与改进追踪会,1.参会人员 （1）医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员 （2）院领导 （3）医院评审办负责人 （4）分管后勤的副院长、分管医疗的副院长 （5）医务处（科）负责人、护理部负责人 （6） 2个内科和2个外科科室的科室主任及护士长 （7）手术室、供应室、设备科等有关部门负责人 （8）骨干医师和护士若干名,五）医院质量管理与改进追踪会,2.会议内容 （1）医院综合质量管理方法、目标及方案 （2） 医院持续质量改进的案例 （3）不良事件及脆弱性分析报告 （4） 其他有关内容,3.拟定主题（实例） （1）院长党委书记副院长一质量管理体系 （2）后勤副院长（分管院长）一风险识别与管理、应急预案如何制定？讲解脆弱性分析。 （3）科主任一一科室质量持续改进（科主任，可举例） （4）持续质量改进案