支气管肺炎课件

1、肺,炎,Pneumonia,1,概,述,定义,由不同,病原体,或,其他因素,所致肺部炎症,共同临床表现,发热,咳嗽,气促,紫绀,肺部固定的中细湿罗音,2,概,述,正常情况下由于呼吸道防御机能如支气管内纤毛,运载系统及肺泡内的吞噬细胞作用使隆突下的呼吸道,处于无菌状态,许多因素可以损伤这些防御机能和人体免疫力,使病原菌乘虚而入到达下呼吸道，致使肺泡毛细血管,充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润,3,概,述,小儿常见病,多发病,住院第一位,发展中国家小儿死亡原因第一位,世界卫生组织,WHO,的统计数据,表明,小儿肺炎占,5,岁以下小儿死亡数,的,1/3-1/4,4,分类,根据病理分类,根据病因分

2、类,根据病程分类,根据按病情分类,根据住院,48,小时前后所患肺炎,临床表现典型与否分类,5,分类,一）根据病理及,X,线,支气管肺炎,Bronchopneumonia,大叶性肺炎,Lobar or Lobular Pneumonia,间质性肺炎,Interstitial Pneumonia,6,分类,二,按病因分类,细菌性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,衣原体肺炎,真菌性肺炎,原虫性肺炎,其他肺炎,40,40,15,是一种介,于细菌与病毒之间的微生物，无细胞壁结构,7,小儿肺炎病原体变迁,时间,80,年代前,球菌多，敏感菌多,80,年代后,杆菌多，耐药菌多,地区,发展中,发达地区,8,分类,三

3、,按病程分类,急性肺炎,1,个月,迁延性肺炎,1,3,个月,慢性肺炎,3,个月,9,分类,四,按病情分类,轻症肺炎,Mild Pneumonia,重症肺炎,Severe Pneumonia,10,分类,五）按住院,48,小时前后所患肺炎,社区获得性肺炎,Community Acquired Pneumonia,院内获得性肺炎,Hospital Acquired Pneumonia,11,社区获得性肺炎,CAP,定,义,社区获得性肺炎,community acquired,pneumonia,CAP,是指原本健康的儿童,在医院外获得的感染性肺炎，包括感染,了具有明确潜伏期的病原体而在入院后,潜伏

4、期内发病的肺炎,12,社区获得性肺炎,CAP,病原学,CAP,常见病原包括细菌、病毒、支原体,衣原体等，此外还有真菌和原虫,支原体、衣原体和某些病毒,如汉坦病毒,等,细菌,如嗜肺军团菌等,又称为非典型肺,炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原,13,社区获得性肺炎,CAP,常见细菌病原包括,肺炎链球菌,Streptococcus pneumoniae,SP,流感嗜血杆菌,Haemophilus influenzae,HI,金黄色葡萄球菌,Staphylococcusaugeus,SA,卡它莫拉菌,Moraxella catarrhalis,MC,此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等,14,社区

5、获得性肺炎,CAP,肺炎支原体,Mycoplasma pmumoniae,MP,肺炎衣原体,Chlamydia pneumoniae,CP,沙眼衣原体,Chlamydiatrachomatis,CT,嗜肺军团菌,Legionella pneumophila,LP,MP,是,5,15,岁儿童,CAP,常见病原，占,10,30,以上,每,隔,3,8,年可发生,1,次地区性流行,CT,是,6,个月以内尤其,3,个月以内小儿,CAP,的常见病原之一,CP,多见于,5,岁以上,LP,是引起重症,CAP,的独立病原或混合病原之一,15,社区获得性肺炎,CAP,混合感染,儿童,CAP,混合感染率为,8,40

6、,年龄越小，混合感染的几率越高,双病毒或双细菌感染各占,0,14,细菌和病毒混合感染占,3,30,16,分类,六）临床表现典型与否,典型肺炎,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引,起的肺炎,非典型肺炎,肺炎支原体、衣原体、军团菌以,及病毒性肺炎等,17,支气管肺炎,Bronchopneumonia,18,概,述,婴幼儿最常见,2,岁以内儿童多发,四季均可发病，冬春及气候骤变时多见,有基础疾病或年龄小者,易重症,易并发症,19,病,因,一）病原体,细菌,肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见,肺炎杆菌,流感杆菌,铜绿假单胞菌等增多,病毒,呼吸道合胞病毒,RSV,最多见,腺病毒,ADV,流感病毒,副流感病毒

7、等,肺炎支原体,其他,衣原体,真菌,20,病,因,二,易感因素,肺组织发育不健全,免疫功能低下,21,病,因,三,诱因,气候突变,护理不当,通风不良,某些疾病因素,先天性心脏病,佝偻病,营养不良等,22,病,理,Pathology,23,病,细菌性肺炎,理,Pathology,肺组织充血，水肿，炎性浸润,以,肺泡,炎症为主,间质病变较少,病毒性肺炎,以,间质,受累为主,也可累及肺泡,24,病理生理,Pathophysiology,25,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,中细湿,肺炎,肺组织充血渗出,换气障碍,咳嗽,啰音,支气管粘膜充血水肿,通气障碍,发热,气促、紫绀,低氧血症,hypoxemia,

8、高碳酸血症,毒血症,hypercapnia,26,肺炎的基本病理生理,低氧血症,最基本的改变,炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍,2,有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值,0.8,3,支气管粘膜充血水肿，管腔狭窄，进出交换的气体量,1,高碳酸血症,气道阻塞,CO,2,排出,血中,CO,2,高碳酸血症,毒血症,病原体毒素入血,毒血症,表现出感染中毒症状,27,重症肺炎的病理生理,低氧血症,高碳酸血症,毒血症,呼吸衰竭,肺动脉高压,肺动脉,反射性收缩,微循环衰竭,DIC,脑水肿,脑病,消化道出血,肠麻痹,酸碱失衡,心力衰竭,中毒性心肌炎,28,重症肺炎的病理生理,呼吸系统：呼吸衰竭,肺炎的早

9、期，以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明,显的二氧化碳潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快，以增,加每分钟通气量，和改善通气血流比值。随着病情的进展,换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现二氧化碳的潴,留，此时氧分压和氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，当,氧分压小于,50mmHg,而二氧化碳分压大于,50mmHg,氧饱和,度小于,85,时即为呼吸衰竭。为增加呼吸的深度，呼吸辅助,肌也参与活动，从而出现鼻翼煽动和三凹征,29,重症肺炎的病理生理,循环系统,病原体和毒素,中毒性心肌炎,缺氧,肺小动脉收缩,肺循环阻力增高,右心负荷增加,心衰，甚至微循环障碍、休克,DIC,30,重症肺炎的病理生理,中枢神经系统

10、,缺氧和二氧化碳潴留,血与脑脊液,PH,值下降,脑血管,扩张，血流减慢、血管通透性增加,颅内高压,无氧代谢,乳酸堆积,ATP,生成减少、钠钾泵障碍,细,胞内水肿,中毒性脑病,脑水肿,31,重症肺炎的病理生理,消化系统,低氧血症、病原体毒素,胃肠粘膜糜烂、出血、上皮,细胞坏死脱落、胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐、中毒性,肠麻痹、消化道出血,中毒性肠麻痹,消化道出血,32,重症肺炎的病理生理,酸碱电解质失衡,严,重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食,少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒；同时二氧化碳排出受阻,可产生呼酸，因此，严重者常存在混合型酸中毒,6,个月以上的小儿，因呼吸

11、代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出,二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血,PH,变化不大；而,6,个月以下的小儿,代偿能力差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭,缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺,炎缺氧时常有抗利尿激素释放增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠,泵功能失调，使钠离子进入细胞内，造成稀释性低钠血症,酸中毒,混合性,稀释性低钠血症,33,临床表现,Clinical Manifestation,34,一般肺炎临床表现,发热,fever,咳嗽,cough,气促,tachypnea,频率快,三凹征,鼻扇,紫绀,cyanosis,肺部固定的中细湿啰音,widespr

12、ead rales,其他,精神萎靡,食欲不振,消化道症状,35,重症肺炎临床表现,呼吸系统,呼吸衰竭,循环系统,中毒性心肌炎,心力衰竭,消化系统,中毒性肠麻痹,消化道出血,神经系统,中毒性脑病,36,呼吸系统,呼吸衰竭,按病变部位,周围性,呼吸困难明显,中枢性,呼吸节律的改变,按血气分析,I,型呼衰,PaO2 =6.67KPa,SaO285,II,型呼衰,PaO2 =6.67KPa,SaO285,PaCO2 =6.67KPa,37,循环系统,中毒性心肌炎,烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝，心动过速,心率不齐,心电图改变,ST,段压低,T,波低平,倒置,心力衰竭,1,极度烦躁不安、面色苍白、青灰，

13、毛细血管再充盈时间延长,2,呼吸加快,60,次,分、呼吸困难、紫绀加重,3,心率增快,180,次,分、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张,以上,3,项不能用发热、肺炎本身或其他合并症解释,4,肝脏进行性增大,2 . 5cm,5,尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿,微循环衰竭或,DIC,血压下降、四肢凉、脉速而弱、皮肤,粘膜及胃肠道出血,38,神经系统,中毒性脑病,1,烦躁、嗜睡、眼球上串、凝视,2,球结膜水肿、前囟隆起,3,昏迷、昏睡、惊厥,4,瞳孔改变：对光反射迟钝或消失,5,呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳无呼吸,6,脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常,在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血

14、糖、低血钙及中枢神经系统感,染，如有,1-2,则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊,39,消化系统,中毒性肠麻痹,严重腹胀，膈肌升高,消化道出血,呕吐咖啡色样物质，大便潜血,阳性或柏油样大便,40,并,发,症,脓胸,脓气胸,Complications,病变累及胸膜,表现呼吸困难加重,发热,患侧呼吸动,度受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱,脓胸基础上肺,泡破裂并与小支气管相通,形成脓气胸,注意张力性脓气胸,肺大疱,细支气管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂融合形成,肺不张,指已经充气的肺组织失去原有气体，亦称肺萎缩,其他,肺脓肿,化脓性心包炎,败血症,等,41,实验室检查,Laboratory Fin

15、dings,42,X,线检查,Chest Roentgenogram,肺炎的表现,双肺中内带中下野有大小,不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成,片状阴影,并发症表现,脓胸，脓气胸，肺大疱,肺不张,肺脓肿时,X,线有相应的改变,43,病,原,学,检,查,细菌学检查：细菌培养,涂片,痰液、气管吸,出物、胸穿液、肺活检、血液等,其他,病毒学检查,快速检测,特异性抗原，血清,特异性,IgM, IgG,病毒分离,其他,肺炎支原体,特异性,IgM,检测,聚合酶链检查,PCR,鼻咽分泌物分离,培养,沙眼衣原体,鼻咽分泌物分离,培养,等,44,特殊检查,CT,平扫、高分辩、增强,疑难、重症、难治性肺炎的诊断与鉴

16、别诊断,纤维支气管镜术,疑难、重症、难治性肺炎的诊断与治疗,45,血气分析,Blood Gas Analysis,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3,判断呼吸衰竭,I,型呼衰,PaO2=6.67KPa,SaO285,II,型呼衰,PaO2=6.67KPa SaO285,PaCO2=6.67KPa,判断酸碱失衡,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,严重者混合性酸中毒,46,外周血检查,1,血常规：细菌,WBC,增高,N,增高,病毒,WBC,正常或降低,L,增高,2,四唑氮蓝试验,NBT,细菌,10,病毒,10,3. C,反应蛋白,CRP,细菌感染,增高,47,诊,断,Diagnosis,48

17、,典型的肺炎,五大临床表现,典型,X,线表现,注,意,1,不典型的肺炎,新生儿,早产儿,幼婴等,2,判断一般肺炎或重症肺炎,3,有无并发症,4,有条件作病原学诊断,49,鉴别诊断,Differential Diagnosis,50,支气管炎,Bronchitis,支气管异物,Foreign Body Inspiration,肺结核,Tuberculosis,支气管哮喘,Bronchial Asthma,51,治,疗,Treatment,52,治疗原则,采取综合疗法，积极控制炎症,改善肺通气功能，防止并发症,53,一）一般治疗及护理,1,加强护理,室内空气流通,营养,体位,温度,18-20,避免

18、交叉感染,湿度,60,2,补,液,60-80ml/kg.d 1/4,张,1/5,张,3,支,持,54,二）控制感染,细菌,1,原则,根据病原菌选用敏感药物,联合用药,重症静脉用药；早期，足量，足疗程,大环内酯类,2,常用抗生素：青霉素类,头孢类,3,疗程：普通细菌,1-2,周或体温正常后,5-7,天，临床症状消失,后,3,天；金黄色葡萄球菌,3-4,周或体温正常后,2-3,周；支原,体肺炎,2-3,周,55,抗生素的选用,选药与疗程,病,原,选,药,疗,程,肺炎链细菌,葡萄球菌,G,杆菌肺炎,支原体,衣原体,青霉素,羟氨苄青霉素,阿莫西林,克,拉维酸,舒巴坦,一、二代头孢菌素,7,10,天,3

19、,4,周,1,2,周,2,3,周,2,3,周,56,半合成青霉素素,万古霉素,羟氨苄青霉素,阿莫西林,克拉维酸,舒巴,坦；替考西林,克那维酸,三代头孢菌素,红霉素，阿奇霉素，罗红霉素,红霉素，阿奇霉素，罗红霉素,二）控制感染,病毒：目前无特效的抗病毒药,三氮唑核苷,病毒唑,10-15 mg /kg /d, iv, im,a,干扰素,利分能,100,万单位,im, 3-5,天,中药,鱼腥草制剂、双黄连制剂,57,三）对症治疗,1,保持呼吸道通畅,2,给氧,1,祛痰,2,雾化吸入，吸痰,3,支气管解痉剂,4,保证液体入量,鼻导管,氧流量,0.5-1L/min,氧浓度,40,面罩,头罩,氧流量,2-

20、4,L/min,氧浓度,50-60,3,退热镇静,4,止咳平喘,棕色合剂,中药,等,58,四）重症治疗,1,心力衰竭,2,中毒性脑病,3,中毒性肠麻痹,4,中毒性心肌炎,镇静,吸氧,强心,利尿,血管活性药物,酚妥拉明,镇静止惊,降低颅内压,20,甘露醇、地塞米松,禁食,胃肠减压,肛管排气,药物,酚妥拉明,营养心肌药,59,五）肾上腺皮质的应用,适应症,1,全身中毒症状明显,休克,2,严重喘憋,呼吸衰竭,3,伴有脑水肿,中毒性脑病等,4,胸膜渗出,原则,有效抗生素前提下,疗程短,氢化可的松、地塞米松,60,六）并发症治疗,局部穿刺引流,闭式引流,加强全身抗感染和支持,61,七）其它治疗,中医中药

21、,生物制剂,胸腺肽,静脉丙种球蛋白,IVIG,物理治疗,62,预,防,注意营养,精心护理,避免受凉,避免接触呼吸道感染的患儿,63,几种特殊病原的肺炎,64,病,例,病史特点,院,1,4,月男婴，因“咳嗽、喘息,3,天，加重伴呼吸急促,1,天”入,3,天前，患儿受凉后出现咳嗽，鼻塞，流涕，随后喘息,痰响,1,天前咳，喘加重，阵发性喘憋、伴呼吸急促，以清,晨及活动后明显，无发热。病后到当地医院服药打针,具体,不详,无好转，至我院门诊，予“阿莫西林钠舒巴坦钠,等诊治,1,天，无缓解，门诊以“肺炎”收住入院,病后精神食欲好，大小便正常,既往偶有感冒，有婴儿湿疹史,否认哮喘家族史，父亲有过敏性鼻炎,6

22、5,病,例,查,体,1,营养发育好，神清，反应可，呼吸急促，唇周微发绀,轻度吸气性三凹征，咽充血，气管居中，呼吸,63,次,分,双肺可闻及广泛哮鸣音及少许粗湿罗音。脉搏,127,次,分,心音有力、律齐，腹软，肝肋下,2cm,质软边锐，脾未及,血常规,白细胞,5.6,l09 /L,中性粒细胞,0.34,淋巴细,胞,0.66,C,反应蛋白,8mg,示双肺纹理增粗、增多，肺充气过度，少许条絮影,胸片,目前诊断,66,病,例,病原学检查,1,鼻咽分泌物免疫荧光检测呼吸道合胞,病毒,RSV,抗原阳性,诊断,毛细支气管炎,67,毛细支气管炎,Bronchiolitis,病因,RSV,呼吸道合胞病毒,A/B

23、,为主,病理,毛细支气管充血,水肿,炎性渗出,上皮细胞坏死脱落,造成小气道阻塞,68,毛细支气管炎,Bronchiolitis,临床特点,1,年龄,2,岁以下，多为,1-6,个月的小婴儿,季节,冬春季,2,下呼吸道阻塞表现,喘息,喘憋,呼吸困难,紫绀,鼻扇,三凹征,3,全身感染中毒症状不重,4,肺部体征,发作时呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿罗音,5,胸部,X,线及病原学检查,X,线可见不同程度的肺气肿或肺,不张，支气管周围炎或肺纹理增多,6,病程,7-10,天,69,毛细支气管炎,Bronchiolitis,治,疗,保持呼吸道通畅,抗病毒治疗,解痉治疗,肾上腺皮质激素,预,后,近期好,远期哮喘,

24、20,50,70,金黄色葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Aureus,Pneumonia,病因,金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶,病理,广泛出血性坏死和多发性小脓肿,临床特点,1,年龄,新生儿,婴幼儿多见,2,起病急骤,高热,全身中毒症状重,3,呼吸道症状严重,4,肺部体征出现早、广泛,5,发展迅速,易出现各种并发症,6,胸部,X,线及病原学检查,7,部分病人有皮疹,休克,治疗,苯唑西林,氯唑西林钠，万古霉素,MRSA,71,腺病毒肺炎,Adenovirus Pneumonia,病因,腺病毒,3,7,11,21,型,病理,主要为支气管和肺泡间质炎,临床特点,1,年龄,6,个月,2,

25、岁,季节,冬春,2,起病急,高热,可稽留热,热程长,可持续,2-3,周,3,中毒症状重,神萎,嗜睡,昏迷,惊厥等,4,呼吸道症状早且重,频咳,喘息,呼困,紫绀,体征出现晚,发热,3,7,天后,5,胸部,X,线,大小不等的片状阴影,吸收慢,病原学检,查,72,治疗,无特殊治疗，有自限性,病,例,病史特点,2,7,岁男孩，因咳嗽发热,6,天，加重,3,天为主诉,病初为轻咳，低热，近,3,天加重为阵性剧咳，不规则高热,痰不多，伴胸痛，病初用过利巴韦林及青霉素治疗无效,查体：一般情况可，呼吸稍急促,35,次,分，无紫绀，咽,充血，气管居中，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音稍降低,未闻及干湿罗音，心音有力律齐，腹平软，肝肋下,2.5cm,质,软，脾未扪及,73,病,例,病史特点,胸部,X,线,胸腔,B,超,血液分析,2,肺门阴影增浓，右下肺有云雾状阴影,右肋膈角消失,右侧少量胸腔积液,WBC:6.7,109/L,N:0.45,L:0.55,目前诊断,74,病,例,病原学检查,2,血清肺炎支原体,MP,抗体半定量检查为,1,160,正常值,1,40,呼吸道分泌物肺炎支原体,MP-PCR,检查为阳性,诊断支原体肺炎,75,肺炎支原体肺炎,Mycoplasma,Pneumoniae,Pneumonia,临床特点,1,年