护士临床思维能力

1、.护士临床思维能力一：病史摘要： 患者王*，男，19岁，未婚，以“突发意识不清伴四肢痉挛30分钟”为主诉，收治入院。当时触体表温度高，皮肤干燥，意识不清。发病前，室外温度39，该患者正在操场上进行行军操练5000米负重跑，当跑至4000米左右，突然呕吐，晕倒，送入医务室观察，无缓解，立即送我院就诊。入院后，患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口样呼吸，无尿，予急查血生化，血气，高浓度吸氧（10-12L/分），补液，降温等对症处理后为求进一步治疗收入我科。入科后予一级护理，告病重，心电监护，吸氧，暂禁食，并与消炎，扩容，护脑，镇静，降温等对症治疗。二：体格检查： T：42，P:130次/分

2、；R：30次/分；BP:87/47mmhg，Spo2:90%。发育正常，营养良好，神智模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，少量湿罗音，腹软，肠鸣音活跃，四肢肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。三：病情判断： 1：初步评估该病人存在什么疾病？有何依据？ 根据进一步收集的材料结合患者的临床表现进行分析，病人存在以下情况：（1） 热射病：依据该患者发病时处在室外温度达到39的情况下，在负重跑，持续高温使散热受阻，体内蓄热，体温调节机制紊乱。患者体温达42，并出现意识丧失和肌肉痉挛。若不及时抢救会出现循环，呼吸衰竭而死亡；（2） 急性肾功能不全：依据患者发病期间无尿，生化检查，血

3、钾升高（K：6.5mmol/L）血肌酐456mol/L，可以初步判定：（3） 代谢性酸中毒：根据患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口样呼吸，BP:87/47mmhg可初步诊断；2：如何对该病人进行病情评估？（1） 量表评分：BI评分（病人护理分级表）：通过量表判断患者的生活自理能力，以判断患者身体各机能的损害程度； 改良早期预警评分（EWS）:通过患者的收缩压,心率,呼吸,体温和意识的变化，提前判断患者病情变化，可分为轻（0-4分），中（5-8分），重（9分）三个等级，根据不同等级的评分迅速判断患者的病情变化提高抢救成功率;(2) 临床表现: 通过患者生命体征的变化和病人的表述迅速判断

4、患者的病情变化,及时与医生沟通,以免延误病情;(3) 实验室及其他检查：通过血液，尿液，唾液的检查以及CT, MRI, B-超等先进设备的检查结果相结合，迅速判断患者的病情；3：目前患者主要存在哪些护理问题？ 现存问题：1 体温过高 与中暑高热有关2 有体液不足的危险 与脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关3 急性意识丧失 与中暑引起头部温度过高有关4 水电解质紊乱 与病情脱水有关潜在问题：1 休克 与血容量不足有关2 肺部感染 与卧床，咳痰无力有关 4：护理措施有哪些？（1） 物理降温：放置空调房间，可同时使用电风扇吹风；：冷水浴或冰浴，在腋下或腹股沟等大血管分布区覆盖湿毛巾、冰袋或用酒精擦身；

5、：使用冰毯。（2）药物降温：氯丙嗪加入4的糖盐水内静滴；：地塞米松静推；：人工冬眠（氯丙嗪加哌替啶加异丙嗪）。（3）纠正水电解质紊乱：应按病情给予生理盐水或5%的葡萄糖生理盐水10002000ml；：适量补充维生素；：对热射病患者应适当补充钙、钾，适当使用镇静剂。如：苯巴比妥、安定针肌肉注射或10%的水合氯醛灌肠；：适当使用升压药（4）系统监测：呼吸系统：及时清除口腔及呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，给予吸氧，并严密观察患者的呼吸频率、节律及是否有口唇指甲发绀氧饱和下降的缺氧现象。呼吸困难者必要时可给予呼吸机辅助通气，定时行血气分析，并给句结果调整呼吸机参数，加强气道管理，注意应用叩背等物理疗法促

6、进排痰，及时清除口、鼻及气道分泌物，同时病人由于高热体液丢失，呼吸道干燥，应注意气道湿化，防止痰痂形成，保证通气效果，预防肺部感染。：循环系统：行床旁心电监护，严密监测病人心率及心率、呼吸、血压以及中心静脉压的变化，并详细做好护理记录。迅速建立有效的经脉通路，快速补液及补钾、钠；脱水降颅压、营养神经，纠正内环境紊乱，抗炎，抑酸、胃粘膜保护，护肝、静脉营养等对症支持治疗，积极预防并发症；根据血流动力学变化和尿量情况调节输液量、药物性质及补液速度，纠正水、电解质失衡，防止心力衰竭等并发症的发生。：脑功能监护 甘露醇125mL每日3次静脉输注脱水降颅压，给予脑电图及脑CT检查，了解脑补的病变状况，更

7、好地采取保护措施。仔细观察病人的意思状态、语言表达、面部表情，同时观察病人的瞳孔及对光反射等变化。根据病人有无恶心、呕吐等症状估计颅内高压的程度，必要时行腰椎穿刺以准确掌握颅内压，以便及时对症用药，避免脑水肿的发生。：肾功能 观察患者的尿量、尿色，并检测24小时尿量，24小时少于400mL为少尿，每天尿量少于100mL为无尿，而尿比重大于1.025以上说明肾血容量减少、血容量不足，要及时补充液体，一旦出现蛋白尿就可能导致肾衰竭。凡有以上情况遵医嘱给予呋塞米等利尿剂并观察尿量情况，若患者出现高钾血症和急性肾衰竭应立即进行腹膜透析或血液透析，使肾功能的损害降到最低（5）营养支持 及时静脉营养支持，

8、补充氨基酸、维生素、人血白蛋白。当病人肠蠕动恢复后给予高热量、高维生素、高蛋白半流质饮食，同时注意胃肠道反应。（6）基础护理 重症中暑病人应按高热、昏迷病人的护理常规进行护理，做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理、导管护理，以预防肺部、泌尿道感染及压疮等并发症的发生。（7）心理护理 解除病人紧张情绪，向患者介绍疾病的相关知识，使其放松心情，配合治疗。四、病情演变与护理1：患者入院当天，护士应该观察哪些方面？（1） 意识状态：意识的变化是评估判断病情进展的重要指标之一，若该患者出现嗜睡或者意识不清等情况，说明患者脑水肿加重；该患者在发病初期发生过短暂的意识丧失，因此应该特别注意病人的意识方面的变化。

9、（2） 生命体征及动脉血气分析：入院时，患者生命体征是不稳定的，因此在治疗过程中，生命体征的监测可以很直观的体现出患者的病情变化点；而动脉血气分析可以可以及时反映患者的肺功能以及酸碱平衡情况，及时反映病情变化；（3） 尿量： 患者入院时没有小便，说明患者出现急性的肾损伤，因此，三班护士应密切关注患者的尿量情况，及时汇报医生，避免延误病情；2： 病人夜间突然出现烦躁不安，气促明显，随之血压升高，出现喷射状呕吐。该病情变化出现了什么问题？如何处理？（1） 判断：患者出现烦躁不安，气促明显，随之脉率，呼吸下降，血压升高，出现喷射状呕吐，并结合患者的疾病，我们首先考虑，患者出现了脑水肿情况；（2） 患

10、者目前存在以下护理问题？ 清理呼吸道无效：与呕吐物，痰液无力咳出有关； 窒息 ： 与呕吐物堵塞气道有关； 紧张焦虑： 与知识缺乏，病情突变有关系；（3） 处理：立即将患者床头抬高，头偏向一侧，同时开放静脉通路，呼叫医生； 改善脑缺氧改善脑缺氧 首先要保持呼吸道通畅，给予高浓度吸氧，如出现低氧血症与高碳酸血症时，应遵医嘱采用辅助呼吸，控制性通气。 脑水肿与颅内高压的治疗 脱水治疗，根据病情，选用脱水药物，目前常用20%甘露醇、速尿。可辅以浓缩血清白蛋白，脱水降压效果好 促进脑血流灌注，改善微循环，降低血脑屏障通透性，可应用钙离子通道拮抗剂如尼莫地平。 3：抢救病人的过程中，使用了大量的脱水剂，调

11、节血压的药物，反复负压吸引患者呕吐物等，抢救后我们如何观察其不良反应？ 在抢救过程中，反复负压吸引呕吐物，可能造成患者口腔或气道粘膜的损伤引起出血，因此，在吸引的过程中我们应该动作轻柔，掌握吸引的技巧，尽量减轻对患者的损伤； 抢救过程中，因使用了大量的脱水剂，患者可能出现，血压下降，尿崩情况，因此护士在巡视患者的过程中，应主要观察患者的血压情况，尿量情况，因为以上两项最能直观的体现出病人的血容量情况和肾功能情况； 抢救结束，待患者病情稳定后，要做好患者的安抚工作，告知患者，如果有不适情况，要主动与我们沟通，以免延误病情。 4：病情平稳后，应该如何对患者进行健康宣教？ 在温度较高的情况下，应该尽量减少外出，有特殊任务时，也应该量而行