卒中二级预防血压规范化管理课件

1、卒中二级预防血压规范化管理(一,1,卒中二级预防血压规范化管理,目录,2,卒中二级预防血压规范化管理,卒中：困扰世界的健康问题,该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家。 结果发现，从1990到2010年，高收入国家卒中发病率降低了12%，而中、低收入国家增加了12,Feigin VL, et al. Lancet.2014;383(9913):245-54,3,卒中二级预防血压规范化管理,中国卒中负担严重,Kim AS, et al. Circulation. 2011;124(3):314-323,与心脏病相比，我国卒中造成的伤残调整生命年（DALY）损

2、失比重更大，成为全球唯一一个“红色警示区,图为脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失，%为占总DALY损失的比例,4,中国心血管病报告 2013：我国脑血管病患病率呈上升趋势,年份,脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万,脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血,脑血管病患病率 （,中国心血管病报告 2013,5,卒中已成为中国人死亡的首位原因,死亡数（百万,2010 GBD研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估。 研究表明，卒中成为导致中国人死亡的首位原因，超过了缺血性心脏病和COPD,Yang G, et al, Lancet

3、. 2013;381(9882):1987-2015,6,卒中二级预防血压规范化管理,卒中患者长期处于复发风险中,Mohan KM, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994,研究纳入了13项研究的9115例卒中幸存者，探讨其10年的卒中复发率。结果显示，卒中患者长期处于复发高风险中,卒中复发率,7,卒中二级预防血压规范化管理,卒中二级预防任重而道远,卒中复发危害严重,做好卒中二级预防任务重大,8,卒中二级预防血压规范化管理,目录,9,卒中二级预防血压规范化管理,卒中患者常合并高血压,李静, 等. 中华高血压杂志. 2011; 19(3):246-50,从中国14

4、座城市入选6417 例缺血性脑卒中患者，其中74% （4733例） 有高血压病史,10,卒中二级预防血压规范化管理,PATS研究,PATS CollaboratingGroup. ChinMed J (Engl). 1995;108:710-717,PATS研究： 卒中后抗高血压治疗研究,11,卒中二级预防血压规范化管理,降压治疗组血压较安慰剂组有所降低,此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率,PATS CollaboratingG

5、roup. ChinMed J (Engl). 1995;108:710-717,12,卒中二级预防血压规范化管理,降压治疗减少致死及非致死卒中风险达29,OR, 0.71 (0.580.88) P=0.0009,29,致死及非致死卒中,两组致死及非致死卒中的发生率的变化,PATS CollaboratingGroup. ChinMed J (Engl). 1995;108:710-717,此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率,1

6、3,卒中二级预防血压规范化管理,降压治疗可显著降低卒中复发风险,Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,卒中二级预防降压治疗： 一项中国研究和系统综述,14,卒中二级预防血压规范化管理,PATS研究结果再分析,Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,降压治疗显著降低卒中和全部心血管事件复发风险,此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及

7、非致死卒中的复发率,15,卒中二级预防血压规范化管理,荟萃分析：降压治疗显著降低 致死性或非致死性卒中复发风险,Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,16,卒中二级预防血压规范化管理,降压治疗可显著减少卒中长期复发,降低 收缩压5.1mmHg， 舒张压2.5mmHg,可降低卒中复发风险约 五分之一,降低 收缩压10mmHg， 舒张压5mmHg,可降低卒中复发风险约 三分之一,Liu L, et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40 Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1

8、665,17,卒中二级预防血压规范化管理,降压治疗是卒中二级预防的最重要的干预手段,降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-236,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南,Treatment of hypertension is possibly the most important intervention for secondary prevention of ischemic stroke.,18,卒中二级预防血压规范化管理,China QUEST： 接近76%的卒中患者未诊断及没有处方降压药,Wei

9、 JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74,卒中患者停止降压治疗的原因分析,此前瞻性、多中心、基于医院的登记系统调查了患者出院前、卒中后3个月和12个月的二级预防用药情况。结果显示，在中断降压治疗的675例患者中，29%患者未处方，47%未诊断,19,卒中二级预防血压规范化管理,卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药,Xu J, et al. Patient Prefer Adherence. 2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况。结果显示，出院时有56

10、.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用,20,卒中二级预防血压规范化管理,加强中国卒中患者的血压管理势在必行,21,卒中二级预防血压规范化管理,卒中二级预防血压规范化管理（二,22,卒中二级预防血压规范化管理,目录,23,卒中二级预防血压规范化管理,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5 Kario K, et al. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血压存在24h生物节律,清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:

11、00-10:00间的血压。 如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压135/85mmHg和（或）诊室血压140/90mmHg即为清晨高血压,24,卒中二级预防血压规范化管理,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,未治疗高血压患者24小时动态血压,全天不同时间段 心梗和卒中发生次数,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,25,卒中二级预防血压规范化管理,清晨高血压与靶器官损害、心血管事件密切相关,Kario K. Hypertension. 2010;56(5):765-73,清晨高血压,炎症因子,C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-1

12、8,血压变异,体位性高血压 日间血压波动增加,高血压性心脏病,左室肥厚 左室舒张功能减退 QT间期延长 心肌缺血,蛋白尿,糖尿病,血管病变,大血管病变,颈动脉内膜中层厚度 易损斑块 核因子 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原 氧化应激 泛素-蛋白酶体系统 脉搏波速度,小血管病变,阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值 静息性脑梗塞,26,卒中二级预防血压规范化管理,专家观点：降压治疗需将清晨时段作为靶标 进行降压治疗,除了考虑控制血压外，需采用合适的降压药针对清晨时段血压的进行降压治疗,Hoshide S,et al. Blood Press Monit.2013

13、 Dec;18(6):291-6,27,卒中二级预防血压规范化管理,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011;39(7):579-616,控制清晨血压能有效预防心脑血管事件,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症发生,28,卒中二级预防血压规范化管理,如何选择降压药物,29,卒中二级预防血压规范化管理,ESH/ESC高血压指南：五大类降压药物,目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗,BB,利尿剂,ARB,AC

14、EI,五大类降压药物,钙拮抗剂,Mancia G, et al. Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219,30,卒中二级预防血压规范化管理,CCB在卒中预防中优势明显,NORDIL (vs BB/D) ASCOT (vs BB) VALUE (vs ARB) INVEST (vs BB) ALLHAT (vs ACE) CAMELOT (vs ACE) Total,159/5410 327/9639 281/7596 176/11267 377/9048 6/663 1326/43623,196/5471 422/9618 322/7649 201/11309

15、457/9054 8/673 1606/43774,0.81 (0.66-1.01) 0.77 (0.66-0.89) 0.87 (0.74-1.03) 0.88 (0.72-1.08) 0.82 (0.71-0.94) 0.76 (0.26-2.20) 0.82 (0.76-0.88,CCB 药物B,事件/患者,0.5,1.5,OR（95%CI,卒中风险,Rothwell PM. Lancet.2010;375(9718):938-48,31,卒中二级预防血压规范化管理,CCB是卒中患者出院时处方最多的一类降压药,Xu J, et al. Patient Prefer Adherence.

16、2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况。结果显示， CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高,32,卒中二级预防血压规范化管理,Clin Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果 治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨

17、时段血压,氨氯地平,33,卒中二级预防血压规范化管理,一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平,为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。 结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平，达标率分别提高了82%和105,氨氯地平,汪宇鹏, 等.中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3,34,卒中二级预防血压规范化管理,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低清晨血压及最后4小时血压,Pedersen OL, et al. J Hypertens. 2007;25(3

18、):707-12,缬沙坦更好,氨氯地平更好,35,卒中二级预防血压规范化管理,氨氯地平比其他长效CCB能更好控制冬季清晨血压,平均SBP(早8:00-10:00测量,：P0.01 vs 基线 #：P0.05 vs 同组夏季 *：P0.05 vs 同季氨氯地平组,CAO PL, et al. Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-9,36,卒中二级预防血压规范化管理,Julius S, et al. Lancet. 2004 ;363(9426):2022-31,VALUE研究显示：氨氯地平降低冠心病和卒中风险,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,0

19、6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,0,1,2,3,4,5,6,7,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,时间 (月,患者比例( ,0,1,2,3,4,5,6,危险降低 19,危险降低 15,P = 0.02,P = 0.08,时间 (月,冠心病风险,卒中风险,37,卒中二级预防血压规范化管理,ALLHAT研究：以氨氯地平为基础治疗方案长期控制血压，带来更多心脑获益,降低比例(,入选患者：55岁以上，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病) 随机接受以氨氯地平（

20、n=9048)为基础或以赖诺普利（n=9054)为基础的治疗方案 平均随访4.9年,Leenen FH, et al. Hypertension. 2006;48(3):374-84,P=0.047,P=0.003,38,卒中二级预防血压规范化管理,VS.安慰剂,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,卒中发生危险降低比例(,1. Messerli FH,et al. Hypertension. 2006;48:359-361 2. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeCla

21、ims. l,40,P=0.038,P=0.004,18,P=0.032,P=0.002,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257,荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245,荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136,16,14,VS.ACEI,入选ALLHAT 、ASCOT、CAMELOT、VALUE、PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析，共入选82674名心脑血管高风险患者，比较氨氯地平与其他类降压药物对卒中的预

22、防作用 结果显示，氨氯地平显著减少卒中发生风险,荟萃分析显示：氨氯地平平稳控制血压，卒中发生风险降低1,2,39,卒中二级预防血压规范化管理,Meta分析：氨氯地平为基础的治疗改善心血管结局更优,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,针对7项长期随访的心血管转归研究 涉及87,257例患者 平均随访4.6年 比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局,40,卒中二级预防血压规范化管理,Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案显著降低卒中风险,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):3